Антибиотики трехдневные: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Содержание

Ученые предложили лечить рак антибиотиками — Сибирь |

Москва. 25 мая. ИНТЕРФАКС — Ученые из Университета Иллинойса в Чикаго установили, что антибиотики, используемые для лечения распространенных бактериальных инфекций, таких как пневмония и синусит, также могут быть использованы для лечения других болезней, например, рака, говорится в сообщении университета.

Ученые показали, что рибосомы — «фабрики» белка в эукариотических, то есть имеющих ядро клетках, из которых состоят грибы, растения и животные, могут быть модифицированы, чтобы реагировать на антибиотики так же, как это делают рибосомы прокариотических клеток, к которым относятся бактерии.

Соавтор исследования, профессор медицинской химии и фармакогнозии Александр Манкин отмечает, что некоторые антибиотики, используемые для лечения бактериальных инфекций, связываются с рибосомой бактериальных клеток и очень избирательно блокируют синтез белка, в результате бактерия погибает.

«Поскольку существует множество заболеваний человека, вызванных экспрессией нежелательных белков — это характерно для многих видов рака или нейродегенеративных заболеваний, например, — мы хотели знать, можно ли использовать антибиотик, чтобы остановить человеческую клетку от производства нежелательных белков, и только нежелательных белков», — приводятся в сообщении слова ученого.

Чтобы ответить на этот вопрос, Манкин и доцент кафедры фармацевтических наук Максим Светлов, а также партнеры из Германии и Швейцарии сконструировали дрожжевую рибосому так, чтобы она была больше похожа на бактерию.

Команда Манкина и Светлова использовала биохимию и тонкую генетику, чтобы изменить один нуклеотид из более чем 7 тыс. в рибосомной РНК дрожжей. Этого было достаточно, чтобы заставить антибиотик действовать на рибосому дрожжей.

С помощью геномного профилирования и структурного анализа ученые установили, что в зависимости от специфической генетической сигнатуры белка — наличия «хорошей» или «плохой» последовательности — антибиотики могут быть использованы для избирательного ингибирования синтеза белка в клетках человека и для лечения заболеваний человека, вызванных «плохими» белками.

«Теперь, когда мы знаем, что концепции работают, мы можем искать антибиотики, которые способны связываться в немодифицированных эукариотических рибосомах и оптимизировать их, чтобы ингибировать только те белки, которые вредны для человека», — сказал Манкин.

5 важных вопросов о дрожжевом грибке.

Почти каждая женщина сталкивалась с неприятной гостьей – влагалищной инфекцией, вызванной дрожжевым грибком, на которую может указывать боль, зуд в области наружных половых органов и неприятные выделения. Эта инфекция чаще всего наблюдается у женщин репродуктивного возраста, и ее развитию могут способствовать чрезмерный стресс, сниженный иммунитет, прием антибиотиков и некоторые хронические болезни. Что такое дрожжевой грибок, что его вызывает и как с ним бороться, рассказывает гинеколог Елизавета Мурзина, Veselības Centrs 4.

Что такое дрожжевой грибок?

Дрожжевой грибок или Candida albicans – один из обычных обитателей нормальной влагалищной микрофлоры. Эта бактерия также живет у людей на коже, во рту и в кишечнике. Влагалищная инфекция, вызванная дрожжевым грибком, или вагинальный кандидоз развивается в случае, когда эта бактерия чрезмерно размножилась и вызывает неприятные симптомы.

Как его распознать?

О том, что бактерии дрожжевого грибка во влагалище чрезмерно размножились и вызвали инфекцию, могут свидетельствовать:
— чувство жжения и дискомфорта в области наружных половых органов;
— болезненное мочеиспускание;
— болезненный половой акт;
— значительные беловатые или зернистые выделения.

Обычно эти жалобы усиливаются перед менструацией. В некоторых случаях, когда инфекция дрожжевого грибка запущена, может появиться отек в области наружных половых органов или кровянистые выделения, вызванные повреждениями слизистой влагалища.

Каковы наиболее частые причины инфекции дрожжевого грибка?

  • Прием антибиотиков. Инфекция дрожжевого грибка зачастую появляются после приема антибиотиков, поскольку они уничтожают не только возбудителей различных инфекций, но и хорошие бактерии во влагалище – молочнокислые бактерии (Lactobacillus). При изменении микрофлоры влагалища вместо хороших молочнокислых бактерий влагалища размножается грибок.
  • Ослабленный иммунитет. Обострение Candida albicans может начаться и в период ослабления иммунитета. Его могут ослабить другие распространенные инфекционные заболевания, например, грипп и т. д., или болезни, влияющие на иммунную систему (например, ВИЧ-инфекция).
  • Беременность. Вероятность заболевания инфекцией дрожжевого грибка увеличивается и в период беременности, когда ослабевают естественные защитные силы организма.
  • Регулярный прием медикаментов. Следует опасаться дрожжевого грибка при регулярном приеме различных медикаментов, например, кортикостероидов, которые могут ослабить иммунитет. Если кортикостероиды применяются на коже (например, для лечения псориаза), особые меры предосторожности необходимы только в случаях их применения в области наружных половых органов, где они могут негативно повлиять на естественную микрофлору половых органов.
  • Хронические болезни. Дрожжевой грибок может быть частым гостем, если женщина болеет хроническим заболеванием, например, сахарным диабетом, когда грибок во влагалище размножается из-за повышенного уровня сахара в крови.

Как избавиться от дрожжевого грибка?

Инфекцию дрожжевого грибка лечат только в случаях, когда его чрезмерное размножение вызывает специфические жалобы – зуд, боль и усиленные выделения. Однако если есть жалобы, не следует тянуть с посещением врача – если дрожжевой грибок вызвал воспаление влагалища, которое не лечат, воспаление может развиваться, что означает более длительный период лечения и выздоровления.

Сейчас для лечения грибка доступны препараты двух видов:
1. Пероральные рецептурные препараты, содержащие активное вещество флуконазол. Если инфекция не запущена, достаточно принять одну капсулу. В наиболее тяжелых случаях можно принимать две капсулы с трехдневным интервалом.
2. Местные препараты (активное вещество клотримазол, эконозол или миконазол) в форме вагинальных свечек или крема. В зависимости от концентрации активного вещества лечение обычно длится от 1 до 7 дней. Среди женщин популярен препарат Canesten, доступный в аптеках без рецепта, – вагинальный крем, который необходимо применять только один раз.

Внимание! Безрецептурные противогрибковые препараты полезны только в тех случаях, когда невозможно попасть к врачу достаточно быстро, а также для женщин, у которых уже была инфекция дрожжевого грибка, и которым знакомы симптомы. Доктор Е. Мурзина предупреждает: столкнувшись с характерными симптомами дрожжевого грибка впервые, необходимо обратиться к врачу, поскольку инфекций с характерными для дрожжевого грибка симптомами и выделениями много, но их лечение отличается.

Что делать, чтобы защитить себя от дрожжевого грибка?

  • Избегать лишнего стресса и укреплять иммунитет, чего можно добиться благодаря здоровому образу жизни.
  • Соблюдать меры предосторожности во время приема антибиотиков. Следует обязательно сообщить лечащему врачу, если прием антибиотиков когда-либо вызывал инфекцию дрожжевого грибка. В этом случае врач выберет другой медикамент или порекомендует пробиотические препараты для профилактики вагинальной микрофлоры, или профилактический прием противогрибковых медикаментов.
  • Помните о дрожжевом грибке в случае хронических заболеваний. Например, при сахарном диабете важен контроль – регулярные посещения семейного врача или эндокринолога, и прием медикаментов.
  • Инфекция дрожжевого грибка не является заболеванием, передающимся половым путем, и его невозможно передать партнеру половым путем.

Фото: Shutterstock

Памятка по энтеровирусной инфекции

Энтеровирусная инфекция — это группа острых инфекционных болезней, вызываемые кишечными вирусами (энтеровирусами), характеризующихся лихорадкой и полиморфизмом клинических симптомов, обусловленных поражением ЦНС, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, мышечной системы, легких, печени, почек и др. органов.

Основной путь передачи энтеровирусной инфекции считается фекально-оральный, контактно-бытовой, через предметы быта, загрязненные руки, при несоблюдении личной гигиены.

Воздушно-капельный, если возбудитель размножается в дыхательных путях, при кашле, чиханье.

Водный путь — заражение может происходить при поливе овощей и фруктов зараженными сточными водами, а также при купании в открытых зараженных водоемах, по некоторым данным даже вода в кулерах является источником энтеровирусной инфекции.

Если беременная женщина заражена энтеровирусной инфекцией, возможен и вертикальный путь передачи возбудителя ребенку.

Для энтеровирусной инфекции характерна летне-осенняя сезонность, у человека очень высокая естественная восприимчивость.

Условно можно выделить две группы заболеваний, вызываемых энтеровирусами:

I. Потенциально тяжелые:

— серозный менингит;

— энцефалит;

— острый паралич;

— неонатальные септикоподобные заболевания;

— мио-(пери-)кардит;

— гепатит;

— хронические инфекции иммунодефицитных лиц.

II. Менее опасные:

— трехдневная лихорадка с сыпью или без;

— герпангина;

— плевродиния;

— везикулярный фарингит;

— конъюнктивит;

— увеит;

— гастроэнтерит.

 

1. Герпетическая ангина. В первые сутки заболевания появляются красные папулы, которые располагаются на умеренно гиперемированной слизистой небных дужек, язычка, мягком и твердом нёбе, быстро превращаются в везикулы размером 1–2 мм, числом от 3–5 до 15–18, не сливающиеся между собой. Через 1–2 дня пузырьки вскрываются с образованием эрозий либо бесследно рассасываются к 3–6 дню болезни. Боль при глотании отсутствует или незначительная, иногда появляется слюнотечение. Увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов небольшое, но пальпация их болезненна. 

2. Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма, «чертова пляска», плевродиния). Характеризуется острыми болями с локализацией в мышцах передней брюшной стенки живота, нижней части грудной клетки, спине, конечностях. Боли носят приступообразный характер, продолжительностью от 30–40 секунд до 15–20 минут, повторяются на протяжении нескольких дней, могут носить рецидивирующий характер, но уже с меньшей интенсивностью и продолжительностью. 
3. Менингеальный синдром сохраняется от 2–3 дней до 7-10 дней, санация ликвора происходит на 2-й — 3-й неделе.
Возможны остаточные явления в виде астенического и гипертензионного синдромов. 
Из других неврологических симптомов при менингите энтеровирусной этиологии могут быть расстройства сознания, повышение сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, нистагм, клонус стоп, кратковременные глазодвигательные расcтройства. 
4. Паралитические формы энтеровирусной инфекции отличаются полиморфизмом: могут развиться спинальная, бульбоспинальная, понтинная, полирадикулоневрическая формы. Чаще других встречается спинальная форма, которая характеризуется развитием острых вялых параличей одной или обеих ног, реже – рук с выраженным болевым синдромом мышечного характера. Течение этих форм легкое, не оставляет стойких парезов и параличей. 
5. Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь, 3-х дневная лихорадка). Это наиболее частая форма энтеровирусной инфекции, но трудно диагностируемая при спорадической заболеваемости. Характеризуется кратковременной лихорадкой без выраженных симптомов локальных поражений.
Протекает с умереными общеинфекционными симптомами, самочувствие нарушено мало, токсикоза нет, температура сохраняется 2–4 дня. Клинически может быть диагносцирована при наличии вспышки в коллективе, когда встречаются и другие формы энтеровирусной инфекции. 
6. Энтеровирусная экзантема («бостонская лихорадка»). Характеризуется появлением с 1-го – 2 дня болезни на лице, туловище, конечностях высыпаний розового цвета, пятнисто- или пятнисто-папулезного характера, иногда могут быть геморрагические элементы. Сыпь держится 1–2 дня, реже – дольше и исчезает бесследно. 
7. Кишечная (гастроэнтеритическая) форма. Протекает с водянистой диареей до 5–10 раз в сутки, болями в животе, метеоризмом, нечастой рвотой. Симптомы интоксикации умеренные. У детей до 2-х летнего возраста кишечный синдром часто сочетается с катаральными явлениями со стороны носоглотки. Продолжительность болезни у детей раннего возраста в течение 1–2-х недель, у детей старшего возраста 1–3 дня.
 
8. Респираторная (катаральная) форма проявляется слабо выраженными катаральными явлениями в виде заложенности носа, ринита, сухого редкого кашля. При осмотре выявляется гиперемия слизистой ротоглотки, мягкого нёба и задней стенки глотки. Могут отмечаться легкие диспепсические расстройства. Выздоровление наступает через 1–1,5 недели. 
9. Миокардит, энцефаломиокардит новорожденных, гепатит, поражение почек, глаз (увеит) – эти формы энтеровирусной инфекции у детей встречаются редко. Клиническая диагностика их возможна только при наличии манифестных форм энтеровирусной инфекции или эпидемических вспышек заболевания. Чаще они диагносцируются при проведении вирусологических и серологических исследований. 
Высокая тропность энтеровирусов к нервной системе характеризуется многообразием клинических форм наиболее часто встречающихся поражений нервной системы: серозных менингитов, энцефалитов, полирадикулоневритов, невритов лицевого нерва. 

Диагностика энтеровирусной инфекции включает 4 основных метода:

1) серологический;

2) иммуногистохимический;

3) молекулярно-биологический;

4) культуральный.

Лечение энтеровирусной инфекции

Лечение направлено на облегчение симптомов болезни и на уничтожение вируса. Поскольку этиотропное лечение энтеровирусных инфекций не разработано, производится симптоматическая и дезинтоксикационная терапия, в зависимости от тяжести и локализации воспалительного процесса. Используются противовирусные препараты, такие как интерфероны, обезболивающие, жаропонижающие средства для детей, противорвотные, антигистаминные препараты, спазмолитики.

При присоединении бактериальной вторичной инфекции назначаются антибиотики.

При тяжелых формах инфекции, когда поражается нервная система, назначают кортикостероидные препараты, для коррекции кислотно-щелочного и водно-электролидного баланса — мочегонные средства. Если развиваются состояния, угрожающие жизни — требуются реанимационные меры и интенсивная терапия.

Профилактика

Для предупреждения распространения вирусной инфекции больной человек должен пользоваться личной посудой, полотенцем, часто мыть руки, помещение с больным должно часто проветриваться и должна производиться ежедневная влажная уборка.

Соблюдение правил личной гигиены, правильная тщательная обработка пищевых продуктов, при купании в открытых водоемах избегать попадания воды в носоглотку — это лучшая профилактика энтеровирусной инфекции. Маленьким детям (до 3 лет), контактирующим с больным, обычно для профилактики назначают иммуноглобулин и интерферон интраназально в течение недели.

Антибиотики широкого спектра действия | WMJ.ru

Аминогликозиды бактерицидно действуют на все микроскопические организмы независимо от фазы размножения, уничтожают даже те, которые находятся в фазе покоя. Это главное отличие группы аминогликозидов, ведь бета-лактамные антибиотики действуют бактерицидно лишь на размножающиеся бактерии. Этим объясняется то, что их терапевтическая эффективность не снижается при их назначении одновременно с бактериостатически действующими антибиотиками.

Важной особенностью является то, что для эффективного действия аминогликозидов необходимо наличие аэробных условий. Именно такая среда не только внутри бактериальной клетки-мишени, но и в тканях инфекционного очага. По мнению специалистов антибиотики этой группы практически не эффективны в мало кровоснабжаемых, некротизированных (омертвевших), гипоксемичных тканях. Нецелесообразно их применять в местах абсцессов и кавернах, поскольку антибактериальные медикаменты не действуют на анаэробные микроорганизмы.

Аминогликозиды успешно применяют для лечения фурункулеза и мочевыводящих путей. Антибиотики выбирают для уничтожения инфекции при острых бактериальных болезней почек и воспалении внутреннего уха, бактериального эндокардита, сепсиса, тяжелых пневмоний.

Фторхинолоны

К этой группе также как и к предыдущим 5, относятся антибиотики широкого спектра действия. Для них характерно сильное бактерицидное воздействие. Вещества, попадая внутрь клетки микроба-возбудителя, убивают их. Губительно действуют и на атипичную флору, грамотрицательные и грамположительные бактерии. Особенностью этих медикаментов является то, что фторхинолоны не принято назначать беременными женщинами и детям. Механизм действия заключается в ингибировании двух жизненно важных ферментов микробной клетки (ДНК-гираза и топоизомераза-4). Антибиотики разрушают синтез ДНК, тем самым вызывая гибель бактерий. Стоит заметить, что активность направлена также на РНК бактерий, воздействия на стабильность мембран, и влияя на другие жизненные процессы клеток бактерий.

Активные компоненты: налидиксовая и оксолиновая кислоты активны по отношению к большинству грамотрицательных бактерий (синегнойная, гемофильная и кишечная палочки, холерные вибрионы, шигеллы, сальмонеллы, менингококки, гонококки). Губительно воздействие они оказывают и к кампилобактерам, легионеллам, хламидиям, микоплазмам. От антибиотиков погибают также некоторые грамположительные бактерии: некоторые разновидности пневмококков и многие штаммы стафилококков, на анаэробные бактерии. Некоторые фторхинолоны эффективны по отношению микобактериям туберкулеза.

(PDF) Макролиды и кетолиды

При внебольничной пневмонии, учитывая низкую гепатотоксичность азитромицина, он

был рекомендован в сочетании с -лактамами в качестве препарата выбора у пациентов с

заболеваниями печени и/или страдающих хроническим алкоголизмом. Азитромицин для

внутривенного применения является обязательным компонентом терапии аспирационной

пневмонии в сочетании с -лактамами и клиндамицином [1, 8]. Ступенчатая терапия

азитромицином рекомендована для госпитализированных пациентов с внебольничной

пневмонией.

Таблица 3. Данные клинических исследований азитромицина при

внебольничной пневмонии

Препарат Дозы Длительность Клиническая

эффективность, %

Бактериологическая

эффективность, %

Азитромицин 0,5 г 1 р/с 3 дня 97 100

Кларитромицин 0,25 г 2 р/с 10 дней 100 95

Азитромицин 2 г Однократно 92,6 91,8

Кларитромицин 1 г 1 р/с 7 дней 94,7 90,5

Азитромицин 2 г Однократно 89,7 90,7

Левофлоксацин 0,5 г 1 р/с 7 дней 93,7 92,3

Азитромицин * 7-10 дней 77 94

Цефуроксим+

эритромицин ** 7-10 дней 74 73

Азитромицин+

Цефтриаксон *** НД 91,5 100†

Левофлоксацин **** НД 89,3 44†

* 0,5 г в/в в течение 2-5 дней, затем 0,5 г внутрь до 7-10 дней; ** 0,75 г в/в каждые 8 ч 2-7 дней, затем 0,5 г 2 р/с до 7-10 дней

плюс 0,5-1 г в/в до 21 дня; *** 0,5 г в/в 1 р/с плюс 1 г в/в 1 р/с, затем 0,5 г внутрь 1 р/с; **** 0,5 г в/в 1 р/с, затем 0,5 г внутрь 1 р/с;

† разница только для S. pneumoniae

Профиль безопасности. Самое крупное исследование безопасности азитромицина

была проведено Hopkins и соавт., в котором приняло участие 6600 пациентов (42% женщины

и 58% мужчины; 61% старше 16 лет). НЯ были зарегистрированы у 15,4% пациентов, из

которых большую часть – 12,6% – составили НЯ со стороны ЖКТ. Менее 1,5% составили

проявления со стороны нервной системы, сердечно-сосудистой системы, кожи, печени.

Азитромицин хорошо переносился как молодыми, так и пожилыми пациентами. По тяжести

64% всех явлений были легкой, 30% – среднетяжелой и 6% тяжелой степени. Ни один из

пациентов не прекратил терапию в связи с изменениями в лабораторных показателях, среди

которых доминировали клинически незначимые отклонения в уровне лейкоцитов,

гемоглобина, тромбоцитов, креатинина, мочевины, калия и кальция. При приеме

азитромицина были зафиксированы случаи вагинита и нефрита, головная боль,

головокружение, сонливость, повышенная утомляемость, парестезии, аллергические

проявления в виде ангионевротического отека, кожной сыпи, крапивницы (частота не более

1%). По безопасности применения у беременных азитромицин относится к категории «В»,

т.е. к препаратам, при применении которых риск повреждения плода маловероятен и нет

свидетельств токсического действия на плод при исследованиях у животных [1, 8].

12

ФАО помогает в борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам в Таджикистане

Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) является одной из главных угроз, стоящих перед мировым сообществом. Развитие у микроорганизмов устойчивости к медицинским препаратам сокращает возможности для лечения заболеваний. Устойчивость к противомикробным препаратам угрожает здоровью людей, растений и животных и негативно сказывается на производстве продовольствия и источниках средств к существованию семей.

В целях оказания странам поддержки в борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам ФАО разработала инструмент под названием «Методика постепенного управления для борьбы с устойчивостью к противомикробным препаратам». Этот практический инструмент самооценки служит для стран руководством в деятельности по разработке и осуществлению межсекторального национального плана действий по борьбе с УПП «Единое здоровье». В настоящее время инструмент тестируется и применяется на экспериментальной основе в Бельгии и Гане.

Начинающийся сегодня в Душанбе трехдневный семинар позволит Таджикистану стать первой страной в регионе Европы и Центральной Азии, которая проведет экспериментальное тестирование инструмента. Национальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам был разработан в 2018 году Министерством здравоохранения и социальной защиты населения, Министерством сельского хозяйства и Комитетом продовольственной безопасности Таджикистана.

В ходе семинара группа экспертов ФАО и представители правительства, частного сектора, гражданского общества и международных организаций протестируют инструмент и проведут оценку прогресса в осуществлении национального плана действий Таджикистана. Эксперты по вопросам, связанным, в том числе, со здоровьем людей, животных и растений и с окружающей средой, выявят и обсудят достижения, трудности и возможные решения проблемы устойчивости к противомикробным препаратам в Таджикистане.

«Этот семинар позволяет привлечь внимание к необходимости скоординированных и активных усилий для преодоления устойчивости к противомикробным препаратам, – отметил представитель ФАО в Таджикистане Олег Гучгельдиев. – Наша работа нацелена на развитие экспертного потенциала внутри страны, разработку наиболее эффективных методов для каждого сектора и повышение осведомленности о связанных с устойчивостью к противомикробным препаратам угрозах и необходимых изменениях в моделях поведения. Этот семинар дает возможность содействовать созданию устойчивых продовольственных систем и распространению методов ведения сельского хозяйства, способствующих снижению риска развития устойчивости к противомикробным препаратам и предотвращению неправильного использования антибиотиков».

Методика постепенного управления для борьбы с устойчивостью к противомикробным препаратам, в которой признается тесная взаимосвязь между здоровьем людей, животных и растений и окружающей средой, направлена на поощрение скоординированного и многосекторального подхода «Единое здоровье» к преодолению устойчивости к противомикробным препаратам. Подход «Единое здоровье» предполагает, что ни один сектор не способен решить проблему устойчивости к противомикробным препаратам в одиночку и что поиск решений должен основываться на тесном взаимодействии различных секторов, включая секторы здравоохранения, охраны здоровья животных и сельского хозяйства.

«Учитывая рост численности населения, рост потребления пищевых продуктов животного происхождения, рост импорта и экспорта продовольствия, методы производства должны быть пересмотрены, – сказал Гучгельдиев. – Это требует как можно более эффективных систем профилактики и лечения заболеваний».

Эта инициатива поддерживается в рамках финансируемого Российской Федерацией регионального проекта ФАО по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам в пищевой промышленности и сельском хозяйстве. Проект по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам охватывает наряду с Таджикистаном Армению, Белоруссию, Казахстан и Кыргызстан.

1 июля 2019, Душанбе, Таджикистан

как пандемия гриппа в 1918 году убила до 5% населения Земли

https://www.znak.com/2020-02-05/rodstvennik_koronavirusa_kak_pandemiya_grippa_v_1918_godu_ubila_do_5_naseleniya_zemli

2020.02.05

В эти дни, когда по миру распространяется коронавирус, Znak.com вспоминает историю его «родственника», который столетие тому назад вызвал одну из страшных трагедий человечества с многомиллионными жертвами. Откуда пришла «испанка», почему врачи не могли толком ей противостоять и насколько современная медицина способна отразить масштабную атаку новых вирусов гриппа?  

Смертельная инфлюэнца

Кто из нас болел гриппом? Практически каждый. Грипп воспринимается обывателем как простудное заболевание: продуло, переохладился, поднялась температура, закашлял. Так было и в давние времена. В англоязычном мире грипп называется «инфлюэнца», название появилось в XVIII века от итальянского Influenza di freddo, что значит влияние холода. Сегодня набор средств борьбы с этим недугом прост. Вакцинация, ремантадин, антибиотики (когда на фоне ослабления иммунитета также появляется бактериальная инфекция), жаропонижающее, постельный режим неделю или максимум две — и вот человек снова в строю. Летальные исходы не часты в странах с развитой медициной. 

Трудно представить, что еще столетие назад особый вирус гриппа стал угрозой всему человечеству. Верующие люди воспринимали его как мор — наказание свыше, описанное в библейских апокалиптических пророчествах. Он распространялся стремительно и буквально косил целые города. Поражает география распространения вируса. Как полчища саранчи, он охватил земли от Барселоны до Кейптауна и от Аляски до Австралии, оставляя после себя горы трупов. Медицина того времени оказалась бессильна перед ним, поскольку природа гриппа еще не была изучена. Имя болезни, которую вызывал этот штамм, — испанский грипп, или «испанка». А сам он будет изучен гораздо позднее, уже в новом тысячелетии, и получит название A-h2N1.

Графики смертности в Европе и США в 1918 годуWikipedia

За 18 месяцев пандемии с 1918 по 1919 год «испанка» поразила около 550 млн человек, это 29,5% населения Земли. Погибло, по разным подсчетам, от 50 млн до 100 млн человек, это 2,5–5% населения. Характерно, что болезнь забирала в основном жизни молодых и здоровых людей от 15 до 40 лет. Смертность составляла 10–20%, тогда как от обычного гриппа умирает лишь 0,1%. В абсолютных показателях «испанка» побила рекорд по масштабам человеческих жертв, ей уступают место бубонная чума, оспа, эбола, ВИЧ. Для сравнения, к 1997 году СПИД унес 11,7 млн жизней.

Почему «испанка»?

«Испанкой» эта болезнь стала называться благодаря обстоятельствам, а не происхождению. Связано это было с вопросами цензуры. Дело в том, что Испания не была участницей Первой мировой войны, а потому пресса могла спокойно писать про случаи массового заболевания неизвестной на тот момент болезнью. «Это редкость — найти друга или родственника, который еще не заболел „испанкой“ или не перенес ее», — говорится в статье испанской газеты ABC, вышедшей в мае 1918 года.

В Испании недуг поразил 8 млн человек, вирус добрался даже до короля Альфонсо XIII и его окружения. Пик эпидемии в этой стране пришелся на май 1918 года, на тот момент грипп поразил около 40% населения Испании. В то же время воюющие стороны — Германия, Австрия, Франция, Англия и так далее — не могли себе позволить свободы слова в отношении неизвестного недуга. Чтобы пресечь панику, военные всячески замалчивали распространение болезни, воспринимая ее как обычную простуду. Так что не стоит заблуждаться, вирус распространился по миру не с Пиренейского полуострова, хотя и вошел в историю под названием страны тореадоров.

Вирус родом из Китая

Скорее всего, родиной «испанки», как и родиной текущей эпидемии коронавируса, стал Китай или Юго-Восточная Азия в целом. Там симптомы «испанского гриппа» появились у жителей китайских деревень еще в 1917 году. Историк и кандидат биологических наук Федор Лисицын объясняет, что вирус инфлюэнцы был открыт еще в 1904 году. Но тогда его никто не ассоциировал с болезнями людей, поскольку тогда его открыли как вирус чумы кур. «Дело в том, что вирусная болезнь „грипп“ в природе существует как болезнь водоплавающих птиц, в основном уток. В Китае, в провинции Гуандун есть огромное болото. Там живут несметные популяции уток. Среди этих уток ходит столетиями и тысячелетиями, как минимум с ледникового периода, если не раньше, возбудитель болезни, которая вызывает смертность среди кур. Если этот возбудитель попадает в человека, то начинается эпидемия гриппа. Мы и птицы болеем одним и тем же. <…> Это был тот самый вирус „испанки“. Но никто не связал эти события и даже не догадался» — говорит эксперт. 

Американский военный госпиталь во Франции, 1918 год. Больные гриппомWikipedia

Как полагает ряд историков, дело обстояло следующим образом. Растущая промышленность США нуждалась в дешевой рабочей силе. Еще с конца XIX века Штаты завозили рабочих из бедных стран Восточной Азии, в том числе из Китая. Они были готовы работать за гроши. Их называли «кули». Так, вероятно, с очередной партией азиатских работников новый вид гриппа и попал в Канзас.

Стоит также отметить, что в начале 1918 года Британия стала вербовать десятки тысяч кули для работ в тылу войск Антанты. Еще при транспортировке некоторые из них жаловались на болезнь, похожую по симптомам на грипп, но врачи считали это недомогание симуляцией. Больных лечили касторовым маслом и возвращали в вагоны. 

Так вирус распространялся по миру, дойдя до фронта. Военная обстановка способствовала размножению вируса: плохая личная гигиена, антисанитария, нехватка медикаментов и продуктов питания, снижение иммунитета, ранения. Стоило туда попасть одному больному — как вспыхнул целый пожар. 

Правда, первый официально зафиксированный случай заболевания «испанским гриппом» произошел не на фронте в Европе, а в США, в штате Канзас. 11 марта 1918 года на американской военной базе в Форт-Райли солдат Альберт Гитчелл обратился к врачам, жалуясь на боль в горле, сильный кашель и озноб. Медики подумали, что имеют дело с простудой. Однако через несколько часов с похожими симптомами стали обращаться десятки других бойцов, и вскоре в лазарете кончились места для больных. Первая неделя с момента зафиксированного случая унесла порядка 500 жизней. Те, кто выживал, страдали три-четыре дня, затем выздоравливали. 

«Ее тут величают „трехдневной лихоманкой“, но этим никого не обманешь, потому что иногда она тянется неделю или даже дольше. Заболевание наступает внезапно, и у больного температура подскакивает так, что ртуть едва не пробивает верхушку градусника, лицо краснеет, каждая косточка начинает болеть, а голова просто раскалывается. Так продолжается дня три-четыре, а потом, основательно пропотев, пациент выздоравливает, хотя „похмелье“ может еще ощущаться неделю-другую» — писал один американский солдат в письме с фронта из Франции. 

Кровотечение, посинение, удушье

На первом этапе неизвестную болезнь принимали за простуду, также ее путали с холерой, брюшным тифом и лихорадкой денге. Зараженные «испанкой» испытывали страшные муки. Это была не просто боль в горле, недомогание и ломота в суставах, как сегодня при гриппе. Наряду с повышением температуры, кашлем и слабостью у больных происходило кровотечение из слизистых оболочек и кровохарканье, наступали отеки, сыпь в самых разных местах, например на крестце. Многие заболевшие «испанкой» страдали от поражений сердечно-сосудистой и нервной системы. 

По одной из версий, часть людей могла умереть от передозировки аспирином. Медицинские службы, будучи бессильными перед пандемией, рекомендовали принимать до 30 граммов аспирина в день. Сегодня максимально допустимая суточная доза составляет порядка четырех граммов.

PBS.org

Вот как описывает вспышку «испанки» в сентябре 1918 года один из докторов, приписанных к лагерю армии США. Дело происходило недалеко от Бостона. По его словам, болезнь распространилась ужасающе быстро и деморализовала весь личный состав. Про заразившихся он писал следующее: «У них развивается самый зловещий вид воспаления легких из всех известных медицинской науке. Через два часа после прибытия у них на скулах выступают красноватые пятна, а еще через несколько часов можно наблюдать, как цианоз (синюшная окраска кожи и слизистых оболочек. — Прим. ред.) начинает распространяться от ушей по всему лицу до такой степени, что белого мужчину невозможно потом отличить от негра. После этого скоро наступает смерть. Дыхание становится все более затрудненным, и пациент умирает от удушья. Это ужасно. Можно перенести вид смерти одного, двух или даже двадцати человек, но эти бедняги дохнут как мухи, и подобное зрелище просто сводит с ума. В среднем мы регистрируем сейчас примерно сто летальных исходов в день, но их число продолжает расти».  

Грипп для американцев стал страшнее самой войны. Описываемая картина была похожа не на мирное время, а на последствия разгрома в битве. «Пришлось пустить спецпоезда, чтобы вывозить мертвых. Гробов не подвозили несколько дней, а тела все скапливались, и, заходя в морг (он как раз позади моей палаты), мы не раз могли созерцать несчастных мальчиков, уложенных длинными рядами. Такого не увидишь даже после самого яростного боя во Франции. Потом под морги освободили самые большие казармы, и едва ли кто-то мог бы остаться равнодушным, если бы ему довелось пройти вдоль трупов, облаченных в мундиры и складированных штабелями по двое».

«Тела укладывали в четыре-пять рядов»

Другой врач описывает не менее ужасающую картину в анатомическом зале: «Из-за неизбежной спешки и чрезмерного количества трупов, скопившихся в морге, их укладывали прямо на пол совершенно беспорядочно и бессистемно, и нам приходилось перешагивать через них, чтобы попасть в палату, где делали аутопсию». 

По словам Альфреда Кросби, автора книги «Забытая пандемия Америки», в городских моргах США тела складывали в четыре-пять рядов даже в коридорах. Большинство не были забальзамированы, льда не хватало, и трупы разлагались, распространяя вокруг тошнотворную вонь. Двери зданий почти постоянно держали открытыми для лучшего проветривания, так что взорам всех, кто заглядывал внутрь, открывалась ужасная картина.

Science

Почему «испанский» грипп так быстро убивал больного? Согласно одному из описаний, вирус «испанки» имел высокое сродство с эпителиями (слизистые оболочки внутренних органов. — Прим. ред.) легких. Клетки эпителия легких разрушались гораздо быстрее, чем при инфицировании любым из последующих штаммов гриппа. Этим объяснялись тяжелые легочные симптомы у заболевших. Пораженные легкие подвергались бактериальному воспалению, против которого не мог бороться обессиленный организм, — дальше наступала смерть.  

Смерть любит троицу

Вообще, были три волны пандемии. Первая волна началась, как уже было сказано выше, в штате Канзас. Оттуда болезнь была занесена с американскими солдатами в Европу. Как пишет кандидат биологических наук Михаил Супотницкий, эпидемический характер «испанка» приобрела во Франции. В конце апреля 1918 года эпидемия гриппа охватила Париж. Одновременно она вспыхнула в Италии. В мае грипп распространился по Испании, Швейцарии, Португалии, Италии, Сербии, Греции. В июне — по Англии, Румынии, Швеции, Германии. В июле — по Дании, Голландии, Бельгии, скандинавским странам и Польше. Еще в мае «испанка» объявилась в Северной Африке, а в июне дала первые очаги в Индии. В августе количество заболевших резко снизилось, что было принято за конец пандемии. Характерно, что в первой волне количество летальных исходов было относительно небольшим.

Настоящая жатва смерти началась с осени 1918 года. Это и была вторая волна. Смертельная инфлюэнца распространилась на все западное побережье Африки. В США вторая волна пришла в октябре 1918 года, охватив Бостон. Именно ее и описывает уже цитируемый выше доктор. Во время этой фазы грипп охватил всю Польшу. Еще более катастрофические размеры пандемия приняла в Индии, где число смертей ориентировочно оценивали в 5 млн случаев. Некоторые деревни вымирали полностью. 

Третья волна началась в феврале — марте 1919 года. На этот раз вирус дотянулся своими щупальцами даже до Австралии. Изначально в этой стране для всех судов, на которых наблюдались случаи гриппа, был введен строгий карантин. Но в 1919 году правила карантина были нарушены из-за большого количества возвращающихся с войны солдат. Эта вспышка также отличалась высокой смертностью. Она угасала постепенно, кое-где заболевания фиксировались еще в июне и августе. Пандемия полностью прекратилась только в 1920 году. 

Плакат, предостерегающий от плевков, которые распространяют гриппPBS. org

Не избежала своей участи и Россия. Первая волна не сильно была заметна в стране. Распространение началось в основном во время второй волны. Нередко «испанку» путали с легочной чумой. Сначала эпидемия разразилась на Украине, заразив в Киеве до 700 тыс. человек, то есть почти поголовно все население; смертность составила 1,5%. В русских губерниях «испанка» впервые появилась в Мстиславле (Могилевская губерния) в августе 1918 года. Грипп пополз на восток. Уже 28 августа заболевания «испанкой» были зарегистрированы в Пермской губернии и в некоторых уездах Вятской губернии. В конце сентября вирус охватил всю центральную Россию. В средине октября «испанка» появилась в Крыму. «Испанка» забирала жизни не только у простого народа, но и у видных деятелей того времени. В частности, по официальной версии, испанским гриппом заболел председатель ВЦИК РСФСР Яков Свердлов, возвращаясь в Москву из Харькова. Выехал 6 марта 1919 года, а уже 16 марта скончался. 

Все это время медики безуспешно искали способы борьбы со смертельной напастью. По словам Альфреда Кросби, ему удалось пообщаться с одним престарелым медиком. Тот в 1918 году вместе со своими коллегами пытался создать вакцину против гриппа. Она представляла собой жидкость из смеси крови и слизи больного гриппом пациента, которую предварительно фильтровали, чтобы удалить крупные частицы и посторонние загрязнения. Когда такую «вакцину» вводили человеку в руку, образовывалось огромное воспаление. Некоторые врачи на этом основании полагали, что лекарство действует.

Но главным способом борьбы с пандемией был карантин. Как отмечает кандидат биологических наук Федор Лисицын, например, в США на заводах отказались от общих стаканов, с помощью которых рабочий мог попить воды. Вместо них появились фонтанчики. В домах для сирот были распространены общие зубные щетки, а во время пандемии ввели индивидуальные средства гигиены. Эти меры привели к тому, что уровень заболеваемости снизился. А, например, солдаты на фронте для профилактики делали несколько вдохов хлора — ядовитого газа, который применялся как оружие. Несколько вдохов не грозили жизни, зато выжигали слизистую дыхательных путей. Этот метод отчасти схож с тем, когда мы сегодня при простуде полоскаем горло кипяченой водой с солью и содой. Слизистая оболочка — питательная среда для бактерий и вирусов. Выжигая ее, мы не даем развиваться паразитам (разумеется, повторять этот опыт ни в коем случае не рекомендуется).

«Пандемии гриппа — как извержения вулкана, ураганы или цунами»

Настоящее лекарство против «испанки» было разработано лишь в наши дни. При этом данная вакцина оказалась эффективна также и против атипичной пневмонии, и птичьего гриппа.

Однако это не значит, что сегодня грипп — это что-то типа ОРЗ и его смертельное качество — дело прошлого. Уже после 1918 года мир перенес серьезные пандемии инфлюэнцы: в 1957, 1968, 1977 и 2009 годах. Каждый год от вируса гриппа умирает от 250 тыс. до 650 тыс. человек. 

Директор Центра исследований инфекционных заболеваний Миннесотского университета Майкл Остерхолм полагает, что, несмотря на изобретение вакцины, повторение пандемии гриппа еще возможно. «Пандемии гриппа — как извержения вулкана, ураганы или цунами: они просто случаются, и некоторые из них страшнее, чем другие. Думать, что с нами не может случиться ничего подобного событиям 1918 года, просто глупо» — подчеркивает он. 

Конечно, изобретение вакцин поставило «китайскую стену» между гриппом и организмом человека. Однако вирусы гриппа постоянно мутируют. Эффективность даже нынешних вакцин от сезонного гриппа в лучшем случае равна 60%. Чтобы создать реально действующую вакцину, сначала нужно определить, что за вид вируса обрушился на людей. Создание вакцины может занять несколько месяцев. Затем ее нужно доставить в разные точки планеты, это тоже потребует времени. То есть нельзя сказать, что сегодня фармацевты изобрели некое чудо-лекарство против вируса гриппа. Абсолютного оружия еще нет. И кроме того, даже если такой препарат будет создан, то будет почти невозможно произвести количество доз, достаточное для каждого в мире. В первые 6–9 месяцев доступ к вакцине будет только у 1–2% населения, поясняет Майкл Остерхолм.

В тексте использованы данные и цитаты из следующих источников:

Колата Джина, «Грипп. В поисках смертельного вируса», АСТ, 2013; 

Князев Святослав, «„Испанский“ ужас: что известно о самой страшной пандемии в истории человечества», RT, 11.03.2018;

Лисицын Федор, «Загадочный вирус, изменивший наш мир. Испанка»;

Нювер Рейчел, «Что будет, если эпидемия „испанки“ разразится сейчас? Мы все умрем?», BBC, 01.12.2018;

Супотницкий Михаил, «Пандемия „Испанки“ 1918–1920 гг. в контексте других гриппозных эпидемий и „птичьего гриппа“».

многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

BMJ. 2004 Apr 3; 328 (7443): 791.

Для корреспонденции: профессору Шалли Авасти, Департамент педиатрии и клинической эпидемиологии, Медицинский университет короля Джорджа, Лакхнау (UP) -226003, Индия [email protected] Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Цель Оценить эффективность трехдневного и пятидневного лечения пероральным амоксициллином для лечения нетяжелой пневмонии у детей.

Дизайн Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование.

Расположение Амбулаторные отделения семи специализированных больниц в Индии.

Участники 2188 детей в возрасте 2-59 месяцев, 1095 получили трехдневный курс лечения и 1093 — пять дней.

Вмешательство Амоксициллин пероральный 31-54 мг / кг / день в три приема.

Основные критерии оценки результатов Неэффективность лечения: определяется как развитие втягивания грудной клетки, судорог, сонливости или невозможности пить в любое время; частота дыхания выше возрастных точек отсечки на 3-й день или позже; или сатурация кислорода по данным пульсоксиметрии <90% на 3-й день.

Результаты Показатели клинического излечения при трехдневном и пятидневном лечении составили 89,5% и 89,9% соответственно (абсолютная разница 0,4 (95% доверительный интервал — от 2,1 до 3,0)). Соблюдение режима лечения составило 94% и 85% для трехдневного и пятидневного лечения соответственно. К 5-му дню потеря для наблюдения составила 5,4%. Летальных исходов не было, 41 госпитализация и 36 незначительных побочных реакций. Было 225 (10,3%) клинических неудач и 106 (5,3%) рецидивов, и частота была одинаковой для обоих методов лечения.При зачислении 513 (23,4%) детей дали положительный результат на респираторно-синцитиальный вирус, а Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae были изолированы из носоглотки у 878 (40,4%) и 496 (22,8%) детей, соответственно. Клиническая неудача была связана с выделением респираторно-синцитиального вируса (скорректированное отношение шансов 1,95 (95% доверительный интервал от 1,0 до 3,8)), избыточной частотой дыхания> 10 вдохов в минуту (2,89 (1,83 до 4,55)) и несоблюдением режима лечения. на 5 день (11.57 (от 7,4 до 18,0)).

Выводы Лечение амоксициллином перорально в течение трех дней было так же эффективно, как и в течение пяти дней у детей с нетяжелой пневмонией.

Введение

От острых респираторных инфекций ежегодно умирает около 2,1 миллиона детей младше 5 лет. 1 , 2 Поскольку большинство случаев внебольничной пневмонии вызывается Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae , в программах борьбы рекомендованы котримоксазол, пенициллин, ампициллин и амоксициллин. 3 Поскольку была доказана эффективность стратегий ведения случаев, 4 Индия запустила программу борьбы с острыми респираторными инфекциями, рекомендуя использование ко-тримоксазола.

Несмотря на доказательства роста устойчивости бактерий к котримоксазолу, 5 , 6 в двух недавних исследованиях сообщалось о хорошей клинической эффективности перорального котримоксазола при нетяжелой пневмонии, 7 , 8 , хотя в одном из них сообщалось, что Частота неудач при тяжелой и рентгенологически подтвержденной пневмонии была вдвое выше, чем при лечении амоксициллином. 8 Амоксициллин рекомендован в качестве подходящей альтернативы из-за его доказанной эффективности против S pneumoniae и H influenzae .

Испытание перорального приема ко-тримоксазола у детей Бангладеш показало, что за три дня лечения излечилось 75% случаев нетяжелой пневмонии без последующего лечения. 9 Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Пакистане, показало, что трехдневный и пятидневный прием перорального амоксициллина дает одинаковые показатели излечения у детей с нетяжелой пневмонией. 10 Чтобы подтвердить эти выводы, мы провели настоящее исследование. Наша основная гипотеза заключалась в том, что трехдневное лечение пероральным амоксициллином так же эффективно, как пятидневное лечение нетяжелой пневмонии. Наша вторичная гипотеза заключалась в том, что частота рецидивов будет одинаковой при двух режимах лечения.

Участники и методы

Это двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование проводилось в амбулаторных отделениях семи специализированных больниц в Индии. Участниками были дети в возрасте 2-59 месяцев с жалобами на кашель, учащенное дыхание или затрудненное дыхание. Мы определили нетяжелую пневмонию как частоту дыхания ≥ 50 вдохов в минуту (для возраста 2-11 месяцев) или ≥ 40 в минуту (для возраста 12-59 месяцев). Мы исключили детей, у которых были признаки тяжелой пневмонии или заболевания (цианоз, судороги, неспособность пить, трудно просыпаться, тяжелое недоедание, стридор), другие состояния, требующие лечения антибиотиками, клинически признанные врожденные пороки сердца, хронические системные нарушения, повторный анамнез. свистящее дыхание или астма, госпитализация в предыдущие две недели, прием антибиотиков в предыдущие два дня, корь в течение предыдущего месяца или аллергия на пенициллин в анамнезе, а также те, кто уже участвовал в исследовании.

Для критериев включения и исключения использовался двухэтапный скрининг (устный и стандартизованный). Перед включением в исследование пациенты с лихорадкой или хрипом получали симптоматическое лечение. Те, у кого учащенное дыхание сохранялось, были включены в исследование после того, как их родители или опекун дали свое информированное и письменное согласие, и рандомизированы для сбора исходных данных и данных о лечении.

Координационный центр обеспечил контроль качества и предоставил стандартизированное обучение персонала, обслуживающего и оценивающего участников.

Цели

Нашей основной целью было сравнить процентное соотношение детей, выздоравливающих после трехдневного лечения и пятидневного лечения. Вторичные цели состояли в том, чтобы сравнить процентное соотношение, у кого возник рецидив в течение следующих 6-14 дней, процентное соотношение, у кого были резистентные штаммы S pneumoniae или H influenzae в посевах из носоглотки при включении и через 14 дней наблюдения, а также прямые медицинские расходы. лечения клинических неудач и рецидивов, а также для оценки доли участников, чей носоглоточный аспират был положительным на респираторно-синцитиальный вирус при включении.

Вмешательство

Все участники получали диспергируемые таблетки амоксициллина 125 мг с оценками в течение первых трех дней. Амоксициллин вводили трижды в день, растворенный в 5 мл воды, и эффективная доза на килограмм веса тела варьировала от 31 до 54 мг / день. В течение следующих двух дней участники получали амоксициллин или плацебо.

Размер выборки и рандомизация

Мы рассчитали размер выборки, чтобы проверить гипотезу эквивалентности. Предполагая, что частота неудач лечения составляет 12% при пятидневном лечении, мы будем считать два курса лечения эквивалентными, если частота неудач при более коротком курсе лечения составляет не более 17% (то есть разница в 5% или меньше). . 10 Мы были готовы допустить такую ​​разницу, потому что есть и другие преимущества короткого курса лечения, включая более низкую стоимость и менее частые побочные эффекты.

Мы запланировали один промежуточный анализ после набора трети участников. Используя подход О’Брайена-Флеминга, 11 , мы провели промежуточный анализ при уровне α 0,005 и окончательный анализ при 0,047. Мы использовали одностороннее тестирование с мощностью 90%. Необходимое количество пациентов — 950 человек в каждой группе.

Рандомизация блоков с блоками переменного размера была проведена для каждого участвующего сайта, чтобы избежать «ослепления». Для обеих групп лечения таблетки были помещены в пронумерованные непрозрачные белые конверты, каждая из которых содержала зеленый конверт, содержащий 11 доз амоксициллина на три дня, и синий конверт, содержащий восемь доз амоксициллина или плацебо на следующие два дня. Дозы были предусмотрены для максимальной массы тела 20 кг. Дополнительные дозы были предусмотрены на случай рвоты ребенка в течение 30 минут после начала лечения.

Результаты

За участниками наблюдали через три и пять дней после включения, а затем снова через 12-14 дней после включения. Визиты на дом для тех, кто не явился в назначенные дни, осуществлялись в течение 24 часов. Матери или лица, обеспечивающие уход, просили при каждом последующем посещении классифицировать своего ребенка как полностью здоровый, улучшившийся, но все еще больной, такой же или худший. Дети, которые не ответили на лечение, у которых развились побочные реакции на амоксициллин или вышли из исследования, лечились в соответствии со стандартными больничными рекомендациями.

Неудача лечения определялась как развитие втягивания грудной клетки, судорог, сонливости или невозможности пить в любое время; частота дыхания выше возрастных пороговых значений на 3-й день или позже; или насыщение кислородом по данным пульсоксиметрии <90% на 3-й день. Участники, которые не потерпели неудачу при оценке на 3-й или 5-й день, считались клинически излеченными. Утрата возможности для последующего наблюдения или выход из исследования в любое время после набора рассматривались как неэффективность лечения в нашем намерении провести анализ лечения.Рецидив определялся как рецидив симптомов пневмонии или тяжелого заболевания после 5-го дня у тех, кто был клинически вылечен в то время.

Приверженность лечению оценивалась путем подсчета таблеток в дни наблюдения. Несоблюдение режима лечения определялось как прием менее семи доз на 3 день и менее пяти доз между 3 и 5 днями.

Лабораторные процедуры — Наличие респираторно-синцитиального вируса в назофарингеальном аспирате оценивалось при включении в исследование с помощью Набор Becton Dickinson Directogen RSV.Мазки из носоглотки были взяты при включении и через 14 дней наблюдения для выделения S pneumoniae и H influenzae . Мазки помещали на 5% агар с овечьей кровью с гентамицином для S pneumoniae и модифицированный шоколадный агар с бацитрацином (300 мкг / мл) для H influenzae . Чувствительность к антибиотикам проверяли методом дисковой диффузии в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам. 12

Сбор данных о расходах — За участниками, которые не ответили на лечение или у которых случился рецидив, наблюдали, чтобы собрать данные об использованных медицинских ресурсах. Чтобы рассчитать стоимость этих ресурсов, мы составили список больниц частного сектора, обслуживающих нижний средний класс, в каждом городе Лакхнау, Веллор, Мумбаи, Нью-Дели, Нагпур, Чандигарх и Тривандрам, и случайным образом отобрали по три больницы в каждом. city ​​и получил от них цены на ресурсы. Мы усреднили цены за единицу всех медицинских ресурсов по участвующим сайтам и использовали эти средние значения в анализе. Общая сметная стоимость представляла собой совокупную стоимость лекарств, обследований, госпитализации, процедур и консультаций, а также личных расходов.

Статистический анализ

Анализ клинических данных —Наш первичный анализ проводился с целью лечения. Мы рассчитали разницу в частоте клинического излечения (и доверительный интервал 95%). Мы также выполнили анализ протоколов для участников с полным последующим наблюдением и соблюдением режима лечения. Мы сравнили исходные и другие характеристики и терапевтические неудачи между двумя группами лечения. Мы использовали тест χ 2 для категориальных переменных и тест Стьюдента t для непрерывных переменных.Мы рассчитали грубые отношения шансов и 95% доверительные интервалы. Мы построили многомерную модель для оценки факторов, определяющих неэффективность лечения, с помощью пошаговой логистической регрессии; окончательная модель включала статистически значимые ковариаты. Мы проанализировали данные с помощью STATA, SPSS и EP16.

Анализ затрат —Мы проанализировали затраты с точки зрения плательщика. Мы умножили единицы каждого использованного ресурса на его среднюю стоимость, чтобы рассчитать общие затраты на этот компонент лечения.Для сравнения прямых медицинских затрат в двух группах лечения был проведен одномерный анализ. Для сравнения затрат мы использовали тест Стьюдента t .

Результаты

Мы набрали 2188 пациентов с августа 2000 г. по декабрь 2002 г. и рандомизировали 1095 пациентов на трехдневный курс лечения амоксициллином и 1093 пациента на пятидневный курс лечения (). Потеря возможности последующего наблюдения составила 5,4% к 5-му дню и 6,8% к 14-му дню. Существенных различий в исходных характеристиках групп лечения не было ().

Поток участников на каждом этапе рандомизированного исследования

Таблица 1

Исходные характеристики 2188 детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином.Значения представляют собой количество (процент) пациентов, если не указано иное

56,4 (5,02) От −3 до −2 49. 189 538 ( 540 (49.4) 135 (12,3)9) день 5
Характеристика 3-дневное лечение (n = 1095) 5-дневное лечение (n = 1093)
Среднее (СО) возраст (мес.) 17,0 (13,3) 16,9 (13,0)
Средний (СО) рост (см) 74,8 (10,98) 74,8 (10,75)
Средний (СО) вес (кг) 8. 7 (2,49) 8,7 (2,4)
Средняя (СО) продолжительность болезни (дни) 4,7 (3,43) 4,5 (3,12)
Средняя (СО) температура ( ° C) 37,1 (0,66) 37,2 (0,67)
Средняя (SD) частота дыхания (вдохов в минуту):
месяцев 56. 0 (4,54)
12-59 месяцев 47,3 (5,58) 47,9 (6,1)
Мужской 685 (62,6) 676
Возраст (мес.):
2-11 479 (43,7) 475 (43,5)
12-59 6189 616 (56. 5)
Вес для роста z-оценка * :
от −2 до −1 300 (27,4) 303 (27,7)
188 (17,2) 183 (16,7)
Продолжительность болезни (дни):
<3
≥3 557 (50,9) 553 (50,6)
Лихорадка 833 (76,1) 850 (77,8)
1081 (98,7) 1078 (98,6)
Затруднение дыхания 417 (38,1) 387 (35,4)
Изрыгивание
Диарея 71 (6,5) 55 (5,0)
Избыточная частота дыхания (вдохов в минуту) :
10 903 (82,5) 881 (80,6)
> 10 192 (17,5) 212 (19,4)
Присутствие хладагента 140 (12188 )8) 147 (13,4)
Приверженность к лечению:
На 3 сутки 1031 (94,2) 10268
937 (85,6) 928 (84,9)
RSV положительный 252 (23,0) 261 (23,9)

Соблюдение режима лечения

показывает приверженность к лечению. Средние дозы, взятые из зеленого и синего конвертов, составили 8,9 (стандартное отклонение 0,9) из девяти доз и 5,56 (стандартное отклонение 1,6) из шести доз, соответственно, и были одинаковыми в обеих группах.

Первичные и вторичные клинические исходы

В нашем анализе лечения показатели клинического излечения составляли 89,5% (980/1095) и 89,9% (983/1093) в трехдневной и пятидневной группах лечения, соответственно (), одинаково среди хрипов и без хрипов. При анализе по протоколу показатель клинического излечения составил 94.9% (980/1033) и 95,8% (983/1026). Также не было различий между группами в частоте рецидивов среди тех, кто считался вылеченным на 5-й день ().

Таблица 2

Сравнение показателей результатов у 2188 детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином: анализ намерения лечить. Значения представляют собой количество (процент) пациентов, если не указано иное

3-дневное лечение (n = 1095) 5-дневное лечение (n = 1093) Разница (95% ДИ)
Первичные критерии оценки:
Лечение в день 5 980 (89. 5) 983 (89,9) 0,4 (от -2,1 до 3,0)
Рецидив после 5-го дня 58 (5,3) 48 (4,4) 1,0 (от -1,0 до 3,0)
Вторичный показатель результата:
Излечение на 5-й день у больных хрипами 127/140 (90,7) 132/147 (89,8) до )
Лечение на 5-й день среди пациентов без хрипов 853/957 (89. 1) 851/946 (90,0) 0,7 (от -2,1 до 3,4)

Результаты микробиологического исследования

Всего 513 (23,4%) пациентов дали положительный результат на респираторно-синцитиальный вирус при зачислении (), из которых У 8,7% были хрипы. показывает картину устойчивости к противомикробным препаратам для 878 изолятов S pneumoniae и 496 изолятов H influenzae , культивированных при зачислении. На 14-й день частота выделения S pneumoniae и H influenzae составила 10.9% (n = 325) и 6,9% (n = 249) соответственно и не различались по типу лечения (). В то время как резистентность H influenzae с течением времени не изменилась, доля изолятов S pneumoniae , устойчивых к ко-тримоксазолу, значительно выросла с 66,1% до 78,2% (P = 0,02) в течение 15 дней при пятидневном лечении амоксициллином. группа. На основании парного анализа мы не обнаружили увеличения появления устойчивости к противомикробным препаратам у S pneumoniae или H influenzae у отдельных пациентов (данные не показаны).

Таблица 3

Устойчивость к противомикробным препаратам изолятов Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae от детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином. Изоляты, полученные из мазков из носоглотки, взятых при включении (день 0) и окончательном наблюдении (день 14)

Количество резистентных изолятов / общее количество протестированных (%)
Значение P разницы между обработками
День 0
День 14
Изменение с 0 на 14 день
Устойчивость к антибиотикам * 3-дневное лечение 5-дневное лечение 3-дневное лечение 5-дневное лечение
S pneumoniae:
Ко-тримоксазол 253/380 (66. 6) 252/381 (66,1) 106/159 (66,7) 111/142 (78,2) 0,02 0,05
Хлорамфеникол 14188 (5,0) / 419 (3,3) 9/163 (5,5) 6/142 (4,2) 0,6 0,89
Оксациллин 67/408 (16,4) 64/413 (15,5) 17/160 (10,6) 17/141 (12. 1) 0,7 0,59
Эритромицин 15/421 (3,6) 9/418 (2,2) 2/161 (1,2) 4/142 (2,8) 0,14
H influenzae:
9018 9018 (Co-trimoxazole) . 0) 74/129 (57,4) 64/106 (60,4) 0,64 0,65
Хлорамфеникол 58/232 (25,0) 57/21834 (24,4) / 126 (21,4) 24/108 (22,2) 0,88 0,83
Эритромицин 69/230 (30,0) 65/232 (28,0) 39/12 31/108 (28,7) 0. 7 0,97
Ампициллин 46/235 (19,6) 40/237 (16,9) 30/129 (23,3) 24/108 (22,2) 0,85 0,85 0,85 0,85

Факторы риска, связанные с клинической неудачей.

показывает одномерные ассоциации клинической неудачи с исходными переменными. При логистической регрессии клиническая неудача была значимо связана с несоблюдением режима лечения на 5-й день (скорректированное отношение шансов 11. 57 (95% доверительный интервал от 7,4 до 18,0)), избыточная частота дыхания> 10 вдохов в минуту (2,89 (1,83 до 4,55)), а также положительный результат мазка из носоглотки на респираторно-синцитиальный вирус (1,95 (1,0 до 3,8)).

Таблица 4

Связь исходных характеристик с клиническим излечением или неудачей лечения среди 2188 детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином: анализ намерения лечить. Значения являются числами (процентами) пациентов, если не указано иное

Лихорадка 901ze
Характеристика Излечение (n = 1963) Неудача лечения (n = 225) Отношение шансов (95% ДИ)
Трудность дыхания 726 (37. 0) 78 (34,7) 1,1 (0,8 до 1,5)
Кашель 1938 (98,7) 221 (98,2) 1,4 (0,5 до 4,1)
1518 (77,3) 165 (73,3) 1,2 (0,9 до 1,7)
Рвота 246 (12,5) 30 (13,3) 0,9 (0,6 до 1,4) 9018
Возраст <12 месяцев 860 (43. 8) 94 (41,8) 1,1 (0,8 до 1,4)
Наружный 1220 (62,1) 141 (62,7) 1,0 (0,8 до 1,4)
259 (13,2) 28 (12,4) 1,1 (0,7 до 1,6)
Продолжительность болезни ≤3 дней 959 (48,9) 119 (52,9) 0,8 (0,6 до 1. 1)
Чрезмерная частота дыхания <10 вдохов в минуту 1627 (82.9) 157 (49,8) 2,1 (1,5–2,9)
Избыточная частота дыхания <6 вдохов в минуту 1183 (60,3) 108 (48,0) 1,6 (1,2–2,2)
RSV положительный 448 (22,8) 65 (28,9) 0,7 (0,5–0,99)
Вес для роста z-оценка от −3 до −2 339 (17,3) 32 (14,2) 1. 3 (0,9–1,9)
Соблюдение режима лечения на 5 день 1818 (92,6) 47 (20,9) 47,5 (33,0–68,3)

Ассоциация клинического лечения с опекунами ‘ оценка

Из 1963 пациентов, признанных клинически излеченными, матери или лица, осуществляющие уход, сообщили, что 1005 (51,2%) были полностью здоровыми, 938 (47,8%) имели улучшение, но все еще болели, 26 (1,3%) были такими же и один (0,1%) %) было хуже. Из 96 пациентов, которые были признаны неизлечимыми, матери сообщили, что 4.2% были полностью здоровы, 63,5% почувствовали улучшение, но по-прежнему болеют, 29,2% остались такими же и 3,1% были хуже (P = 0,001).

Анализ затрат

Средний годовой доход семьи составлял 3248,5 рупий (3175,29 SD). Средние прямые медицинские затраты на успешное лечение амоксициллином в течение трех и пяти дней составили 11 и 19 рупий соответственно. Данные о стоимости были доступны для большинства случаев неэффективности лечения (n = 183, 82,03%) и рецидивов (n = 84, 79,2%). Средние прямые медицинские затраты на лечение тех, кто не ответил на лечение или у которых возник рецидив, составили 272 человека.79 рупий (SD 514.2) в обеих группах лечения. На основании данных нашего исследования мы подсчитали, что средние прямые медицинские расходы на лечение 1000 случаев нетяжелой пневмонии с помощью трех или пяти дней приема амоксициллина составят 54 930 рупий (790 фунтов стерлингов, 1100 долларов США) и 62 430 рупий (900 фунтов стерлингов, 1250 долларов США). ), соответственно. Среди тех, кто не ответил на лечение или имел рецидив, 109 (40,8%) получали бронходилататоры с кортикостероидами или без них, 265 (99,2%) получали антибиотики, отличные от амоксициллина, 65 (24,3%) получали рентгенограммы грудной клетки, 11 требовали внутривенного введения, двоим была выполнена непрерывная пульсоксиметрия, а одному потребовалось межреберное дренирование.

Побочные реакции

Побочные реакции были одинаковыми в обеих группах лечения. Летальных исходов, пурпуры или серьезных побочных эффектов амоксициллина не было. Была 41 госпитализация с аналогичным числом при трехдневном и пятидневном лечении (18 и 23, соответственно). При включении в исследование было зарегистрировано три случая сильной рвоты, 20 случаев диареи с некоторым обезвоживанием, четыре случая сыпи без зуда, один раз сыпь с зудом и восемь случаев хрипов у ребенка без хрипов.

Обсуждение

Мы обнаружили, что лечение амоксициллином перорально в течение трех или пяти дней было одинаково эффективно при нетяжелой пневмонии. Среди детей с полным наблюдением, которые придерживались лечения, показатель излечения составил около 95%. Исходя из количества, необходимого для лечения, мы подсчитали, что 250 случаев нетяжелой пневмонии необходимо лечить пятидневным приемом амоксициллина, а не трехдневным курсом для одного дополнительного лечения.

Амоксициллин — бактерицидный препарат, эффективный против S pneumoniae и H influenzae . Короткие курсы амоксициллина использовались для лечения инфекций, вызванных этими и другими организмами, вызывающими тонзилло-фарингит, 13 инфекции мочевыводящих путей, 14 и другие распространенные детские инфекции. 15 Следовательно, разумно ожидать, что амоксициллин будет действовать в более короткие сроки. Кроме того, в исследовании, проведенном в Пакистане, также сообщалось об эквивалентности трех- и пятидневного лечения амоксициллином при нетяжелой пневмонии. 10

Сильные стороны и ограничения исследования

Основными сильными сторонами нашего исследования было то, что оно было большим, двойным слепым и многоцентровым и проводилось в течение двух лет, охватывая все четыре сезона с минимальными потерями для последующего наблюдения и хорошим соблюдением режима лечения. лечение.Его ограничения заключаются в том, что это исследование проводилось в больнице, причины инфекции не исследовались, период наблюдения ограничивался 15 днями, а дети с астмой в анамнезе были исключены.

Факторы риска неэффективности лечения

Факторами риска, связанными с неудачей лечения в нашем исследовании, были превышение частоты дыхания более чем на 10 вдохов в минуту выше возрастного порогового значения, несоблюдение режима лечения на 5-й день и положительный результат мазка из носоглотки. для респираторно-синцитиального вируса.В отличие от исследования в Пакистане, 10 мы не обнаружили никакой разницы в результатах у детей в возрасте до 12 месяцев по сравнению с детьми более старшего возраста. Возможные объяснения могут заключаться в более низкой доле набранных нами младенцев и различиях между нашими исследовательскими центрами. Поскольку почти половина матерей или опекунов детей не согласны с врачебной оценкой излечения в нашем исследовании, родителям может потребоваться соответствующее консультирование или они могут обратиться за лечением в другое место.

То, что уже известно по этой теме

Амоксициллин эффективен при лечении нетяжелой пневмонии у детей

Выделение инфекционных бактерий из носоглотки можно использовать для мониторинга устойчивости к противомикробным препаратам в обществе

Что добавляет это исследование

Трехдневный курс лечения амоксициллином так же эффективен, как и стандартный пятидневный курс лечения нетяжелой пневмонии

Почти три четверти носоглоточных изолятов Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae были устойчивы к ко-тримоксазолу

Респираторные органы. синцитиальный вирус, наиболее частая вирусная причина пневмонии, может привести к тяжелым заболеваниям, особенно у детей раннего возраста. 16 , 17 В нашем исследовании мазок из носоглотки у 23% пациентов дал положительный результат на вирус. Поскольку мы исключили пациентов с тяжелыми заболеваниями, мы, возможно, пропустили многих других инфицированных детей. 16 Техника обнаружения вирусов также имеет первостепенное значение; набор для обнаружения, использованный в нашем исследовании, имел чувствительность 83%. 18 Обнаружение вируса в нашем исследовании увеличивало вероятность неудачи лечения. Мы не обнаружили связи между вирусом и хрипом, в отличие от других. 19

S pneumoniae и H influenzae являются наиболее распространенными бактериальными возбудителями пневмонии у детей. 19 Как и в других исследованиях, 20 наш уровень носительства для любой из бактерий при включении был менее 50%. Мы обнаружили значительное повышение устойчивости S pneumoniae к ко-тримоксазолу с момента включения в исследование до 14-го дня у детей, получавших пятидневное лечение, как сообщалось в других источниках. 21 Во многих регионах устойчивость только к одному антибиотику постепенно заменяется устойчивостью к двум или более классам антибиотиков. 22 Это происходит из-за того, что серотипы бактерий, которые чаще всего переносятся людьми, также обычно переносятся в течение длительных периодов времени и, таким образом, подвергаются воздействию нескольких антибиотиков. Следовательно, устойчивость к различным классам антибиотиков с разными механизмами может возникать у одного и того же штамма, что дает этому штамму биологические преимущества в процессе отбора. Это явление приводит к использованию одного класса антибиотиков, способствующему переносу S pneumoniae , устойчивого к другому классу антибиотиков. 23

Выводы

Мы рекомендуем трехдневный курс амоксициллина для лечения внебольничной нетяжелой пневмонии у детей, так как он так же эффективен, как и пятидневный курс, но дешевле при повышенном соблюдении режима лечения и, возможно, уменьшении появления антимикробных препаратов. сопротивление. Наши результаты имеют как локальные, так и глобальные последствия, потому что наше исследование также подтвердило результаты недавно опубликованных данных из других источников.

Поправка

Это версия 2 документа.В этой версии показатели клинического излечения в разделе результатов аннотации даны в процентах [в предыдущей версии были даны фактические числа].

Примечания

Томас Чериан помогал в разработке протокола и руководил сбором исходных данных из Веллора. Роберт и Сюзанна Флетчер помогали в разработке рукописи в рамках семинара IndiaClen-CBS.

Шалли Авасти была координатором проекта и гарантом исследования. Члены исследовательской группы ISCAP перечислены ниже (в алфавитном порядке). Клинические исследователи: Шалли Авасти, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау, Индия; С. К. Кабра, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, Индия; Мадхури Кулкарни, Медицинский колледж и больница Лок Манья Тилак, Мумбаи, Индия; Н. Мурали, Христианский медицинский колледж, Веллор, Индия; А. К. Нисваде, Государственный медицинский колледж, Нагпур, Индия; Р. М. Пиллаи, Государственный медицинский колледж, Тривандрам, Индия; Сунит Сингхи, Институт усовершенствования медицинских наук, Чандигарх, Индия. Микробиология: Чхая А Чанд, Государственный медицинский колледж, Нагпур; Бимал Дас, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели; Амита Джайн, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау; Джиоти Каматх и Минакши Матур, Медицинский колледж и больница Лок Манья Тилак, Мумбаи; Кавита Радже, Государственный медицинский колледж, Тривандрам; Пранаб Рой, Институт усовершенствования медицинских наук, Чандигарх; М. К. Лалита, Христианский медицинский колледж, Веллор. Биостатист: Гирдхар Агарвал, Университет Лакхнау, Лакхнау. Рандомизация: L Jayseelan, Христианский медицинский колледж, Веллор. Технический консультант: Шамим Кази, врач Департамента здоровья и развития детей и подростков (CAH), ВОЗ, Женева, внес вклад в разработку протокола, оказал техническую помощь во время испытания и помог написать рукопись. Комитет по написанию рукописей: Гирдхар Агарвал, Лакхнау; Шалли Авасти, Лакхнау; С. К. Кабра, Нью-Дели; Аннапурна Каул, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау; Сунит Сингхи, Чандигарх; Стивен Д. Уолтер, Университет Макмастера, Канада. Комитет по безопасности мониторинга данных: Дж. Н. Панде, председатель Всеиндийского института медицинских наук, Нью-Дели; Стивен Д. Уолтер, Университет Макмастера; Инду Вахлу, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау.

Финансирование: ПОМОЩЬ США через INCLEN и IndiaClen.

Конкурирующие интересы: не заявлены.

Этическое одобрение: комитеты по этике участвующих учреждений одобрили исследование.

Ссылки

1. Mathers CD, Murray CJL, Lopez AD, Stein C.Проект «Глобальное бремя болезней 2000»: цели, методы, источники данных и предварительные результаты. Свидетельства и информация для политики (EIP). Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2001.

2. Всемирная организация здравоохранения. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 1999 г .: все меняется. Женева: ВОЗ, 1999.

4. Sazawal S, Black ER. Группа исследований по ведению пациентов с пневмонией. Влияние ведения случаев пневмонии на смертность новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста. Мета-анализ исследований, проводимых на уровне сообщества.Lancet Infect Dis 2003; 3: 547-56. [PubMed] [Google Scholar] 5. Группа по надзору за инвазивными бактериальными инфекциями (IBIS), INCLEN. Проспективное многоцентровое больничное наблюдение за заболеванием Streptococcus pneumoniae в Индии. Ланцет 1999; 353: 1216-21. [PubMed] [Google Scholar] 6. Тимоти Д., Мастро, доктор медицины, Номани Н., Исхак З., Гафур А., Шаукат Н.Ф. и др. Использование носоглоточных изолятов Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae от детей в Пакистане для надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам.Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 824-30. [PubMed] [Google Scholar] 7. Расмуссен З., Бари З., Кази С.А. Сравнение стандартной и двойной дозы ко-тримоксазола для лечения детской пневмонии: двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование в Пакистане. Международный журнал туберкулеза и болезней легких, 1997; 1: 119. [Google Scholar] 8. Страус В.Л., Кази С., Кунди З., Нормани Н.К., Шварц Б. Устойчивость к противомикробным препаратам и клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при пневмонии среди детей в Пакистане: рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет 1998; 352: 270-4. [PubMed] [Google Scholar] 9. ДеФрансико А., Чакраборти Дж. Приверженность лечению котримоксазолом инфекции нижних дыхательных путей у сельских детей Бангладеш. Энн Троп Педиатр 1998; 18: 17-21. [Google Scholar] 10. Группа МАСКОТ. Клиническая эффективность трехдневного перорального приема амоксициллина по сравнению с пятидневным приемом перорального приема пневмонии у детей: многоцентровое двойное слепое исследование. Ланцет 2002; 360: 835-41. [PubMed] [Google Scholar] 11. О’Брайен ПК, Флеминг Т.Р. Процедура многократного тестирования для клинических испытаний.Биометрия 1979; 35: 549-56. [PubMed] [Google Scholar] 12. NCCLS (Национальный комитет клинических лабораторных стандартов). www.nccls.org (по состоянию на 7 марта 2004 г.) 13. Пичичеро М.Э., Коэн Р. Укороченный курс антибактериальной терапии острого среднего отита, синусита и тонзиллофарингита. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 680-95. [PubMed] [Google Scholar] 14. Майкл М., Ходсон Э.М., Крейг Дж. С., Мартин С., Мойер В. А.. Кратковременная и двукратная пероральная антибактериальная терапия острой инфекции мочевыводящих путей у детей. Кокрановская база данных Syst Rev 2003; 1: CD003966.[PubMed] [Google Scholar] 15. Пелтола Х., Вуори-Холопайнен Э., Каллио М.Дж., Исследовательская группа SE-TU. Успешное сокращение с семи до четырех дней парентерального лечения бета-лактамом при распространенных детских инфекциях: проспективное и рандомизированное исследование. Int J Infect Dis 2001; 5: 3-8. [PubMed] [Google Scholar] 16. Паркин П.С., Тейлор С.Ю., Петрик М., Шу С., Гольдбах М., Ипп М. Контролируемое исследование респираторных вирусов и хрипов. Arch Dis Child 2002; 87: 221-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Вебер М.В., Малхолланд Е.К., Гринвуд Б.М.Респираторно-синктиальная вирусная инфекция в тропических и развивающихся странах. Trop Med Int Health 1998; 3: 268-80. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кок Т., Баранчек К., Баррелл С.Дж. Оценка препарата Becton Dickinson Directigen на респираторно-синктиальный вирус в носоглоточных аспиратах. Arch Pathol Lab Med 1991; 115: 451-8. [Google Scholar] 19. Шенн Ф. Этиология тяжелой пневмонии у детей в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis 1986; 4: 247-52. [PubMed] [Google Scholar] 20. Варон Э., Леви С., Рок ФДЛ, Бушера М., Дефорш Д., Подглажен И. и др.Влияние антимикробной терапии на носоглоточное носительство Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Branhamella catarrhalis у детей с инфекциями дыхательных путей. Clin Infect Dis 2000; 31: 477-81. [PubMed] [Google Scholar] 21. Шраг С.Дж., Пена С., Фернандес Дж., Санчес Дж., Гомей В., Перес Э. и др. Влияние короткого курса терапии высокими дозами амоксициллина на носительство резистентного пневмококка. JAMA 2001; 286: 49-56. [PubMed] [Google Scholar] 22. Маккормик А. В., Уитни К. Г., Фарли М. М., Линфилд Р., Харрисон Л. Х., Беннет Н. М. и др.Географическое разнообразие и временные тенденции устойчивости Streptococcus pneumoniae к противомикробным препаратам в США. Нат Мед 2003; 9: 424-30. [PubMed] [Google Scholar] 23. Arason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, Stefansdottir G, Molstad S, Gudmundsson S. Увеличивают ли противомикробные препараты скорость носительства устойчивых к пенициллину пневмококков у детей? Поперечное исследование распространенности. BMJ 1996; 313: 387-91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

BMJ.2004 Apr 3; 328 (7443): 791.

Для корреспонденции: профессору Шалли Авасти, Департамент педиатрии и клинической эпидемиологии, Медицинский университет короля Джорджа, Лакхнау (UP) -226003, Индия [email protected] Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Цель Оценить эффективность трехдневного и пятидневного лечения пероральным амоксициллином для лечения нетяжелой пневмонии у детей.

Дизайн Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование.

Расположение Амбулаторные отделения семи специализированных больниц в Индии.

Участники 2188 детей в возрасте 2-59 месяцев, 1095 получили трехдневный курс лечения и 1093 — пять дней.

Вмешательство Амоксициллин пероральный 31-54 мг / кг / день в три приема.

Основные критерии оценки результатов Неэффективность лечения: определяется как развитие втягивания грудной клетки, судорог, сонливости или невозможности пить в любое время; частота дыхания выше возрастных точек отсечки на 3-й день или позже; или сатурация кислорода по данным пульсоксиметрии <90% на 3-й день.

Результаты Показатели клинического излечения при трехдневном и пятидневном лечении составили 89,5% и 89,9% соответственно (абсолютная разница 0,4 (95% доверительный интервал — от 2,1 до 3,0)). Соблюдение режима лечения составило 94% и 85% для трехдневного и пятидневного лечения соответственно. К 5-му дню потеря для наблюдения составила 5,4%. Летальных исходов не было, 41 госпитализация и 36 незначительных побочных реакций. Было 225 (10,3%) клинических неудач и 106 (5,3%) рецидивов, и частота была одинаковой для обоих методов лечения.При зачислении 513 (23,4%) детей дали положительный результат на респираторно-синцитиальный вирус, а Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae были изолированы из носоглотки у 878 (40,4%) и 496 (22,8%) детей, соответственно. Клиническая неудача была связана с выделением респираторно-синцитиального вируса (скорректированное отношение шансов 1,95 (95% доверительный интервал от 1,0 до 3,8)), избыточной частотой дыхания> 10 вдохов в минуту (2,89 (1,83 до 4,55)) и несоблюдением режима лечения. на 5 день (11.57 (от 7,4 до 18,0)).

Выводы Лечение амоксициллином перорально в течение трех дней было так же эффективно, как и в течение пяти дней у детей с нетяжелой пневмонией.

Введение

От острых респираторных инфекций ежегодно умирает около 2,1 миллиона детей младше 5 лет. 1 , 2 Поскольку большинство случаев внебольничной пневмонии вызывается Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae , в программах борьбы рекомендованы котримоксазол, пенициллин, ампициллин и амоксициллин. 3 Поскольку была доказана эффективность стратегий ведения случаев, 4 Индия запустила программу борьбы с острыми респираторными инфекциями, рекомендуя использование ко-тримоксазола.

Несмотря на доказательства роста устойчивости бактерий к котримоксазолу, 5 , 6 в двух недавних исследованиях сообщалось о хорошей клинической эффективности перорального котримоксазола при нетяжелой пневмонии, 7 , 8 , хотя в одном из них сообщалось, что Частота неудач при тяжелой и рентгенологически подтвержденной пневмонии была вдвое выше, чем при лечении амоксициллином. 8 Амоксициллин рекомендован в качестве подходящей альтернативы из-за его доказанной эффективности против S pneumoniae и H influenzae .

Испытание перорального приема ко-тримоксазола у детей Бангладеш показало, что за три дня лечения излечилось 75% случаев нетяжелой пневмонии без последующего лечения. 9 Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Пакистане, показало, что трехдневный и пятидневный прием перорального амоксициллина дает одинаковые показатели излечения у детей с нетяжелой пневмонией. 10 Чтобы подтвердить эти выводы, мы провели настоящее исследование. Наша основная гипотеза заключалась в том, что трехдневное лечение пероральным амоксициллином так же эффективно, как пятидневное лечение нетяжелой пневмонии. Наша вторичная гипотеза заключалась в том, что частота рецидивов будет одинаковой при двух режимах лечения.

Участники и методы

Это двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование проводилось в амбулаторных отделениях семи специализированных больниц в Индии. Участниками были дети в возрасте 2-59 месяцев с жалобами на кашель, учащенное дыхание или затрудненное дыхание. Мы определили нетяжелую пневмонию как частоту дыхания ≥ 50 вдохов в минуту (для возраста 2-11 месяцев) или ≥ 40 в минуту (для возраста 12-59 месяцев). Мы исключили детей, у которых были признаки тяжелой пневмонии или заболевания (цианоз, судороги, неспособность пить, трудно просыпаться, тяжелое недоедание, стридор), другие состояния, требующие лечения антибиотиками, клинически признанные врожденные пороки сердца, хронические системные нарушения, повторный анамнез. свистящее дыхание или астма, госпитализация в предыдущие две недели, прием антибиотиков в предыдущие два дня, корь в течение предыдущего месяца или аллергия на пенициллин в анамнезе, а также те, кто уже участвовал в исследовании.

Для критериев включения и исключения использовался двухэтапный скрининг (устный и стандартизованный). Перед включением в исследование пациенты с лихорадкой или хрипом получали симптоматическое лечение. Те, у кого учащенное дыхание сохранялось, были включены в исследование после того, как их родители или опекун дали свое информированное и письменное согласие, и рандомизированы для сбора исходных данных и данных о лечении.

Координационный центр обеспечил контроль качества и предоставил стандартизированное обучение персонала, обслуживающего и оценивающего участников.

Цели

Нашей основной целью было сравнить процентное соотношение детей, выздоравливающих после трехдневного лечения и пятидневного лечения. Вторичные цели состояли в том, чтобы сравнить процентное соотношение, у кого возник рецидив в течение следующих 6-14 дней, процентное соотношение, у кого были резистентные штаммы S pneumoniae или H influenzae в посевах из носоглотки при включении и через 14 дней наблюдения, а также прямые медицинские расходы. лечения клинических неудач и рецидивов, а также для оценки доли участников, чей носоглоточный аспират был положительным на респираторно-синцитиальный вирус при включении.

Вмешательство

Все участники получали диспергируемые таблетки амоксициллина 125 мг с оценками в течение первых трех дней. Амоксициллин вводили трижды в день, растворенный в 5 мл воды, и эффективная доза на килограмм веса тела варьировала от 31 до 54 мг / день. В течение следующих двух дней участники получали амоксициллин или плацебо.

Размер выборки и рандомизация

Мы рассчитали размер выборки, чтобы проверить гипотезу эквивалентности. Предполагая, что частота неудач лечения составляет 12% при пятидневном лечении, мы будем считать два курса лечения эквивалентными, если частота неудач при более коротком курсе лечения составляет не более 17% (то есть разница в 5% или меньше). . 10 Мы были готовы допустить такую ​​разницу, потому что есть и другие преимущества короткого курса лечения, включая более низкую стоимость и менее частые побочные эффекты.

Мы запланировали один промежуточный анализ после набора трети участников. Используя подход О’Брайена-Флеминга, 11 , мы провели промежуточный анализ при уровне α 0,005 и окончательный анализ при 0,047. Мы использовали одностороннее тестирование с мощностью 90%. Необходимое количество пациентов — 950 человек в каждой группе.

Рандомизация блоков с блоками переменного размера была проведена для каждого участвующего сайта, чтобы избежать «ослепления». Для обеих групп лечения таблетки были помещены в пронумерованные непрозрачные белые конверты, каждая из которых содержала зеленый конверт, содержащий 11 доз амоксициллина на три дня, и синий конверт, содержащий восемь доз амоксициллина или плацебо на следующие два дня. Дозы были предусмотрены для максимальной массы тела 20 кг. Дополнительные дозы были предусмотрены на случай рвоты ребенка в течение 30 минут после начала лечения.

Результаты

За участниками наблюдали через три и пять дней после включения, а затем снова через 12-14 дней после включения. Визиты на дом для тех, кто не явился в назначенные дни, осуществлялись в течение 24 часов. Матери или лица, обеспечивающие уход, просили при каждом последующем посещении классифицировать своего ребенка как полностью здоровый, улучшившийся, но все еще больной, такой же или худший. Дети, которые не ответили на лечение, у которых развились побочные реакции на амоксициллин или вышли из исследования, лечились в соответствии со стандартными больничными рекомендациями.

Неудача лечения определялась как развитие втягивания грудной клетки, судорог, сонливости или невозможности пить в любое время; частота дыхания выше возрастных пороговых значений на 3-й день или позже; или насыщение кислородом по данным пульсоксиметрии <90% на 3-й день. Участники, которые не потерпели неудачу при оценке на 3-й или 5-й день, считались клинически излеченными. Утрата возможности для последующего наблюдения или выход из исследования в любое время после набора рассматривались как неэффективность лечения в нашем намерении провести анализ лечения.Рецидив определялся как рецидив симптомов пневмонии или тяжелого заболевания после 5-го дня у тех, кто был клинически вылечен в то время.

Приверженность лечению оценивалась путем подсчета таблеток в дни наблюдения. Несоблюдение режима лечения определялось как прием менее семи доз на 3 день и менее пяти доз между 3 и 5 днями.

Лабораторные процедуры — Наличие респираторно-синцитиального вируса в назофарингеальном аспирате оценивалось при включении в исследование с помощью Набор Becton Dickinson Directogen RSV.Мазки из носоглотки были взяты при включении и через 14 дней наблюдения для выделения S pneumoniae и H influenzae . Мазки помещали на 5% агар с овечьей кровью с гентамицином для S pneumoniae и модифицированный шоколадный агар с бацитрацином (300 мкг / мл) для H influenzae . Чувствительность к антибиотикам проверяли методом дисковой диффузии в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам. 12

Сбор данных о расходах — За участниками, которые не ответили на лечение или у которых случился рецидив, наблюдали, чтобы собрать данные об использованных медицинских ресурсах. Чтобы рассчитать стоимость этих ресурсов, мы составили список больниц частного сектора, обслуживающих нижний средний класс, в каждом городе Лакхнау, Веллор, Мумбаи, Нью-Дели, Нагпур, Чандигарх и Тривандрам, и случайным образом отобрали по три больницы в каждом. city ​​и получил от них цены на ресурсы. Мы усреднили цены за единицу всех медицинских ресурсов по участвующим сайтам и использовали эти средние значения в анализе. Общая сметная стоимость представляла собой совокупную стоимость лекарств, обследований, госпитализации, процедур и консультаций, а также личных расходов.

Статистический анализ

Анализ клинических данных —Наш первичный анализ проводился с целью лечения. Мы рассчитали разницу в частоте клинического излечения (и доверительный интервал 95%). Мы также выполнили анализ протоколов для участников с полным последующим наблюдением и соблюдением режима лечения. Мы сравнили исходные и другие характеристики и терапевтические неудачи между двумя группами лечения. Мы использовали тест χ 2 для категориальных переменных и тест Стьюдента t для непрерывных переменных.Мы рассчитали грубые отношения шансов и 95% доверительные интервалы. Мы построили многомерную модель для оценки факторов, определяющих неэффективность лечения, с помощью пошаговой логистической регрессии; окончательная модель включала статистически значимые ковариаты. Мы проанализировали данные с помощью STATA, SPSS и EP16.

Анализ затрат —Мы проанализировали затраты с точки зрения плательщика. Мы умножили единицы каждого использованного ресурса на его среднюю стоимость, чтобы рассчитать общие затраты на этот компонент лечения.Для сравнения прямых медицинских затрат в двух группах лечения был проведен одномерный анализ. Для сравнения затрат мы использовали тест Стьюдента t .

Результаты

Мы набрали 2188 пациентов с августа 2000 г. по декабрь 2002 г. и рандомизировали 1095 пациентов на трехдневный курс лечения амоксициллином и 1093 пациента на пятидневный курс лечения (). Потеря возможности последующего наблюдения составила 5,4% к 5-му дню и 6,8% к 14-му дню. Существенных различий в исходных характеристиках групп лечения не было ().

Поток участников на каждом этапе рандомизированного исследования

Таблица 1

Исходные характеристики 2188 детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином.Значения представляют собой количество (процент) пациентов, если не указано иное

56,4 (5,02) От −3 до −2 49. 189 538 ( 540 (49.4) 135 (12,3)9) день 5
Характеристика 3-дневное лечение (n = 1095) 5-дневное лечение (n = 1093)
Среднее (СО) возраст (мес.) 17,0 (13,3) 16,9 (13,0)
Средний (СО) рост (см) 74,8 (10,98) 74,8 (10,75)
Средний (СО) вес (кг) 8. 7 (2,49) 8,7 (2,4)
Средняя (СО) продолжительность болезни (дни) 4,7 (3,43) 4,5 (3,12)
Средняя (СО) температура ( ° C) 37,1 (0,66) 37,2 (0,67)
Средняя (SD) частота дыхания (вдохов в минуту):
месяцев 56. 0 (4,54)
12-59 месяцев 47,3 (5,58) 47,9 (6,1)
Мужской 685 (62,6) 676
Возраст (мес.):
2-11 479 (43,7) 475 (43,5)
12-59 6189 616 (56. 5)
Вес для роста z-оценка * :
от −2 до −1 300 (27,4) 303 (27,7)
188 (17,2) 183 (16,7)
Продолжительность болезни (дни):
<3
≥3 557 (50,9) 553 (50,6)
Лихорадка 833 (76,1) 850 (77,8)
1081 (98,7) 1078 (98,6)
Затруднение дыхания 417 (38,1) 387 (35,4)
Изрыгивание
Диарея 71 (6,5) 55 (5,0)
Избыточная частота дыхания (вдохов в минуту) :
10 903 (82,5) 881 (80,6)
> 10 192 (17,5) 212 (19,4)
Присутствие хладагента 140 (12188 )8) 147 (13,4)
Приверженность к лечению:
На 3 сутки 1031 (94,2) 10268
937 (85,6) 928 (84,9)
RSV положительный 252 (23,0) 261 (23,9)

Соблюдение режима лечения

показывает приверженность к лечению. Средние дозы, взятые из зеленого и синего конвертов, составили 8,9 (стандартное отклонение 0,9) из девяти доз и 5,56 (стандартное отклонение 1,6) из шести доз, соответственно, и были одинаковыми в обеих группах.

Первичные и вторичные клинические исходы

В нашем анализе лечения показатели клинического излечения составляли 89,5% (980/1095) и 89,9% (983/1093) в трехдневной и пятидневной группах лечения, соответственно (), одинаково среди хрипов и без хрипов. При анализе по протоколу показатель клинического излечения составил 94.9% (980/1033) и 95,8% (983/1026). Также не было различий между группами в частоте рецидивов среди тех, кто считался вылеченным на 5-й день ().

Таблица 2

Сравнение показателей результатов у 2188 детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином: анализ намерения лечить. Значения представляют собой количество (процент) пациентов, если не указано иное

3-дневное лечение (n = 1095) 5-дневное лечение (n = 1093) Разница (95% ДИ)
Первичные критерии оценки:
Лечение в день 5 980 (89. 5) 983 (89,9) 0,4 (от -2,1 до 3,0)
Рецидив после 5-го дня 58 (5,3) 48 (4,4) 1,0 (от -1,0 до 3,0)
Вторичный показатель результата:
Излечение на 5-й день у больных хрипами 127/140 (90,7) 132/147 (89,8) до )
Лечение на 5-й день среди пациентов без хрипов 853/957 (89. 1) 851/946 (90,0) 0,7 (от -2,1 до 3,4)

Результаты микробиологического исследования

Всего 513 (23,4%) пациентов дали положительный результат на респираторно-синцитиальный вирус при зачислении (), из которых У 8,7% были хрипы. показывает картину устойчивости к противомикробным препаратам для 878 изолятов S pneumoniae и 496 изолятов H influenzae , культивированных при зачислении. На 14-й день частота выделения S pneumoniae и H influenzae составила 10.9% (n = 325) и 6,9% (n = 249) соответственно и не различались по типу лечения (). В то время как резистентность H influenzae с течением времени не изменилась, доля изолятов S pneumoniae , устойчивых к ко-тримоксазолу, значительно выросла с 66,1% до 78,2% (P = 0,02) в течение 15 дней при пятидневном лечении амоксициллином. группа. На основании парного анализа мы не обнаружили увеличения появления устойчивости к противомикробным препаратам у S pneumoniae или H influenzae у отдельных пациентов (данные не показаны).

Таблица 3

Устойчивость к противомикробным препаратам изолятов Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae от детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином. Изоляты, полученные из мазков из носоглотки, взятых при включении (день 0) и окончательном наблюдении (день 14)

Количество резистентных изолятов / общее количество протестированных (%)
Значение P разницы между обработками
День 0
День 14
Изменение с 0 на 14 день
Устойчивость к антибиотикам * 3-дневное лечение 5-дневное лечение 3-дневное лечение 5-дневное лечение
S pneumoniae:
Ко-тримоксазол 253/380 (66.6) 252/381 (66,1) 106/159 (66,7) 111/142 (78,2) 0,02 0,05
Хлорамфеникол 14188 (5,0) / 419 (3,3) 9/163 (5,5) 6/142 (4,2) 0,6 0,89
Оксациллин 67/408 (16,4) 64/413 (15,5) 17/160 (10,6) 17/141 (12.1) 0,7 0,59
Эритромицин 15/421 (3,6) 9/418 (2,2) 2/161 (1,2) 4/142 (2,8) 0,14
H influenzae:
9018 9018 (Co-trimoxazole) .0) 74/129 (57,4) 64/106 (60,4) 0,64 0,65
Хлорамфеникол 58/232 (25,0) 57/21834 (24,4) / 126 (21,4) 24/108 (22,2) 0,88 0,83
Эритромицин 69/230 (30,0) 65/232 (28,0) 39/12 31/108 (28,7) 0.7 0,97
Ампициллин 46/235 (19,6) 40/237 (16,9) 30/129 (23,3) 24/108 (22,2) 0,85 0,85 0,85 0,85

Факторы риска, связанные с клинической неудачей.

показывает одномерные ассоциации клинической неудачи с исходными переменными. При логистической регрессии клиническая неудача была значимо связана с несоблюдением режима лечения на 5-й день (скорректированное отношение шансов 11.57 (95% доверительный интервал от 7,4 до 18,0)), избыточная частота дыхания> 10 вдохов в минуту (2,89 (1,83 до 4,55)), а также положительный результат мазка из носоглотки на респираторно-синцитиальный вирус (1,95 (1,0 до 3,8)).

Таблица 4

Связь исходных характеристик с клиническим излечением или неудачей лечения среди 2188 детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином: анализ намерения лечить. Значения являются числами (процентами) пациентов, если не указано иное

Лихорадка 901ze
Характеристика Излечение (n = 1963) Неудача лечения (n = 225) Отношение шансов (95% ДИ)
Трудность дыхания 726 (37.0) 78 (34,7) 1,1 (0,8 до 1,5)
Кашель 1938 (98,7) 221 (98,2) 1,4 (0,5 до 4,1)
1518 (77,3) 165 (73,3) 1,2 (0,9 до 1,7)
Рвота 246 (12,5) 30 (13,3) 0,9 (0,6 до 1,4) 9018
Возраст <12 месяцев 860 (43.8) 94 (41,8) 1,1 (0,8 до 1,4)
Наружный 1220 (62,1) 141 (62,7) 1,0 (0,8 до 1,4)
259 (13,2) 28 (12,4) 1,1 (0,7 до 1,6)
Продолжительность болезни ≤3 дней 959 (48,9) 119 (52,9) 0,8 (0,6 до 1.1)
Чрезмерная частота дыхания <10 вдохов в минуту 1627 (82.9) 157 (49,8) 2,1 (1,5–2,9)
Избыточная частота дыхания <6 вдохов в минуту 1183 (60,3) 108 (48,0) 1,6 (1,2–2,2)
RSV положительный 448 (22,8) 65 (28,9) 0,7 (0,5–0,99)
Вес для роста z-оценка от −3 до −2 339 (17,3) 32 (14,2) 1.3 (0,9–1,9)
Соблюдение режима лечения на 5 день 1818 (92,6) 47 (20,9) 47,5 (33,0–68,3)

Ассоциация клинического лечения с опекунами ‘ оценка

Из 1963 пациентов, признанных клинически излеченными, матери или лица, осуществляющие уход, сообщили, что 1005 (51,2%) были полностью здоровыми, 938 (47,8%) имели улучшение, но все еще болели, 26 (1,3%) были такими же и один (0,1%) %) было хуже. Из 96 пациентов, которые были признаны неизлечимыми, матери сообщили, что 4.2% были полностью здоровы, 63,5% почувствовали улучшение, но по-прежнему болеют, 29,2% остались такими же и 3,1% были хуже (P = 0,001).

Анализ затрат

Средний годовой доход семьи составлял 3248,5 рупий (3175,29 SD). Средние прямые медицинские затраты на успешное лечение амоксициллином в течение трех и пяти дней составили 11 и 19 рупий соответственно. Данные о стоимости были доступны для большинства случаев неэффективности лечения (n = 183, 82,03%) и рецидивов (n = 84, 79,2%). Средние прямые медицинские затраты на лечение тех, кто не ответил на лечение или у которых возник рецидив, составили 272 человека.79 рупий (SD 514.2) в обеих группах лечения. На основании данных нашего исследования мы подсчитали, что средние прямые медицинские расходы на лечение 1000 случаев нетяжелой пневмонии с помощью трех или пяти дней приема амоксициллина составят 54 930 рупий (790 фунтов стерлингов, 1100 долларов США) и 62 430 рупий (900 фунтов стерлингов, 1250 долларов США). ), соответственно. Среди тех, кто не ответил на лечение или имел рецидив, 109 (40,8%) получали бронходилататоры с кортикостероидами или без них, 265 (99,2%) получали антибиотики, отличные от амоксициллина, 65 (24,3%) получали рентгенограммы грудной клетки, 11 требовали внутривенного введения, двоим была выполнена непрерывная пульсоксиметрия, а одному потребовалось межреберное дренирование.

Побочные реакции

Побочные реакции были одинаковыми в обеих группах лечения. Летальных исходов, пурпуры или серьезных побочных эффектов амоксициллина не было. Была 41 госпитализация с аналогичным числом при трехдневном и пятидневном лечении (18 и 23, соответственно). При включении в исследование было зарегистрировано три случая сильной рвоты, 20 случаев диареи с некоторым обезвоживанием, четыре случая сыпи без зуда, один раз сыпь с зудом и восемь случаев хрипов у ребенка без хрипов.

Обсуждение

Мы обнаружили, что лечение амоксициллином перорально в течение трех или пяти дней было одинаково эффективно при нетяжелой пневмонии. Среди детей с полным наблюдением, которые придерживались лечения, показатель излечения составил около 95%. Исходя из количества, необходимого для лечения, мы подсчитали, что 250 случаев нетяжелой пневмонии необходимо лечить пятидневным приемом амоксициллина, а не трехдневным курсом для одного дополнительного лечения.

Амоксициллин — бактерицидный препарат, эффективный против S pneumoniae и H influenzae .Короткие курсы амоксициллина использовались для лечения инфекций, вызванных этими и другими организмами, вызывающими тонзилло-фарингит, 13 инфекции мочевыводящих путей, 14 и другие распространенные детские инфекции. 15 Следовательно, разумно ожидать, что амоксициллин будет действовать в более короткие сроки. Кроме того, в исследовании, проведенном в Пакистане, также сообщалось об эквивалентности трех- и пятидневного лечения амоксициллином при нетяжелой пневмонии. 10

Сильные стороны и ограничения исследования

Основными сильными сторонами нашего исследования было то, что оно было большим, двойным слепым и многоцентровым и проводилось в течение двух лет, охватывая все четыре сезона с минимальными потерями для последующего наблюдения и хорошим соблюдением режима лечения. лечение.Его ограничения заключаются в том, что это исследование проводилось в больнице, причины инфекции не исследовались, период наблюдения ограничивался 15 днями, а дети с астмой в анамнезе были исключены.

Факторы риска неэффективности лечения

Факторами риска, связанными с неудачей лечения в нашем исследовании, были превышение частоты дыхания более чем на 10 вдохов в минуту выше возрастного порогового значения, несоблюдение режима лечения на 5-й день и положительный результат мазка из носоглотки. для респираторно-синцитиального вируса.В отличие от исследования в Пакистане, 10 мы не обнаружили никакой разницы в результатах у детей в возрасте до 12 месяцев по сравнению с детьми более старшего возраста. Возможные объяснения могут заключаться в более низкой доле набранных нами младенцев и различиях между нашими исследовательскими центрами. Поскольку почти половина матерей или опекунов детей не согласны с врачебной оценкой излечения в нашем исследовании, родителям может потребоваться соответствующее консультирование или они могут обратиться за лечением в другое место.

То, что уже известно по этой теме

Амоксициллин эффективен при лечении нетяжелой пневмонии у детей

Выделение инфекционных бактерий из носоглотки можно использовать для мониторинга устойчивости к противомикробным препаратам в обществе

Что добавляет это исследование

Трехдневный курс лечения амоксициллином так же эффективен, как и стандартный пятидневный курс лечения нетяжелой пневмонии

Почти три четверти носоглоточных изолятов Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae были устойчивы к ко-тримоксазолу

Респираторные органы. синцитиальный вирус, наиболее частая вирусная причина пневмонии, может привести к тяжелым заболеваниям, особенно у детей раннего возраста. 16 , 17 В нашем исследовании мазок из носоглотки у 23% пациентов дал положительный результат на вирус. Поскольку мы исключили пациентов с тяжелыми заболеваниями, мы, возможно, пропустили многих других инфицированных детей. 16 Техника обнаружения вирусов также имеет первостепенное значение; набор для обнаружения, использованный в нашем исследовании, имел чувствительность 83%. 18 Обнаружение вируса в нашем исследовании увеличивало вероятность неудачи лечения. Мы не обнаружили связи между вирусом и хрипом, в отличие от других. 19

S pneumoniae и H influenzae являются наиболее распространенными бактериальными возбудителями пневмонии у детей. 19 Как и в других исследованиях, 20 наш уровень носительства для любой из бактерий при включении был менее 50%. Мы обнаружили значительное повышение устойчивости S pneumoniae к ко-тримоксазолу с момента включения в исследование до 14-го дня у детей, получавших пятидневное лечение, как сообщалось в других источниках. 21 Во многих регионах устойчивость только к одному антибиотику постепенно заменяется устойчивостью к двум или более классам антибиотиков. 22 Это происходит из-за того, что серотипы бактерий, которые чаще всего переносятся людьми, также обычно переносятся в течение длительных периодов времени и, таким образом, подвергаются воздействию нескольких антибиотиков. Следовательно, устойчивость к различным классам антибиотиков с разными механизмами может возникать у одного и того же штамма, что дает этому штамму биологические преимущества в процессе отбора. Это явление приводит к использованию одного класса антибиотиков, способствующему переносу S pneumoniae , устойчивого к другому классу антибиотиков. 23

Выводы

Мы рекомендуем трехдневный курс амоксициллина для лечения внебольничной нетяжелой пневмонии у детей, так как он так же эффективен, как и пятидневный курс, но дешевле при повышенном соблюдении режима лечения и, возможно, уменьшении появления антимикробных препаратов. сопротивление. Наши результаты имеют как локальные, так и глобальные последствия, потому что наше исследование также подтвердило результаты недавно опубликованных данных из других источников.

Поправка

Это версия 2 документа.В этой версии показатели клинического излечения в разделе результатов аннотации даны в процентах [в предыдущей версии были даны фактические числа].

Примечания

Томас Чериан помогал в разработке протокола и руководил сбором исходных данных из Веллора. Роберт и Сюзанна Флетчер помогали в разработке рукописи в рамках семинара IndiaClen-CBS.

Шалли Авасти была координатором проекта и гарантом исследования. Члены исследовательской группы ISCAP перечислены ниже (в алфавитном порядке). Клинические исследователи: Шалли Авасти, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау, Индия; С. К. Кабра, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, Индия; Мадхури Кулкарни, Медицинский колледж и больница Лок Манья Тилак, Мумбаи, Индия; Н. Мурали, Христианский медицинский колледж, Веллор, Индия; А. К. Нисваде, Государственный медицинский колледж, Нагпур, Индия; Р. М. Пиллаи, Государственный медицинский колледж, Тривандрам, Индия; Сунит Сингхи, Институт усовершенствования медицинских наук, Чандигарх, Индия. Микробиология: Чхая А Чанд, Государственный медицинский колледж, Нагпур; Бимал Дас, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели; Амита Джайн, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау; Джиоти Каматх и Минакши Матур, Медицинский колледж и больница Лок Манья Тилак, Мумбаи; Кавита Радже, Государственный медицинский колледж, Тривандрам; Пранаб Рой, Институт усовершенствования медицинских наук, Чандигарх; М. К. Лалита, Христианский медицинский колледж, Веллор. Биостатист: Гирдхар Агарвал, Университет Лакхнау, Лакхнау. Рандомизация: L Jayseelan, Христианский медицинский колледж, Веллор. Технический консультант: Шамим Кази, врач Департамента здоровья и развития детей и подростков (CAH), ВОЗ, Женева, внес вклад в разработку протокола, оказал техническую помощь во время испытания и помог написать рукопись. Комитет по написанию рукописей: Гирдхар Агарвал, Лакхнау; Шалли Авасти, Лакхнау; С. К. Кабра, Нью-Дели; Аннапурна Каул, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау; Сунит Сингхи, Чандигарх; Стивен Д. Уолтер, Университет Макмастера, Канада. Комитет по безопасности мониторинга данных: Дж. Н. Панде, председатель Всеиндийского института медицинских наук, Нью-Дели; Стивен Д. Уолтер, Университет Макмастера; Инду Вахлу, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау.

Финансирование: ПОМОЩЬ США через INCLEN и IndiaClen.

Конкурирующие интересы: не заявлены.

Этическое одобрение: комитеты по этике участвующих учреждений одобрили исследование.

Ссылки

1. Mathers CD, Murray CJL, Lopez AD, Stein C.Проект «Глобальное бремя болезней 2000»: цели, методы, источники данных и предварительные результаты. Свидетельства и информация для политики (EIP). Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2001.

2. Всемирная организация здравоохранения. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 1999 г .: все меняется. Женева: ВОЗ, 1999.

4. Sazawal S, Black ER. Группа исследований по ведению пациентов с пневмонией. Влияние ведения случаев пневмонии на смертность новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста. Мета-анализ исследований, проводимых на уровне сообщества.Lancet Infect Dis 2003; 3: 547-56. [PubMed] [Google Scholar] 5. Группа по надзору за инвазивными бактериальными инфекциями (IBIS), INCLEN. Проспективное многоцентровое больничное наблюдение за заболеванием Streptococcus pneumoniae в Индии. Ланцет 1999; 353: 1216-21. [PubMed] [Google Scholar] 6. Тимоти Д., Мастро, доктор медицины, Номани Н., Исхак З., Гафур А., Шаукат Н.Ф. и др. Использование носоглоточных изолятов Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae от детей в Пакистане для надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам.Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 824-30. [PubMed] [Google Scholar] 7. Расмуссен З., Бари З., Кази С.А. Сравнение стандартной и двойной дозы ко-тримоксазола для лечения детской пневмонии: двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование в Пакистане. Международный журнал туберкулеза и болезней легких, 1997; 1: 119. [Google Scholar] 8. Страус В.Л., Кази С., Кунди З., Нормани Н.К., Шварц Б. Устойчивость к противомикробным препаратам и клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при пневмонии среди детей в Пакистане: рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет 1998; 352: 270-4. [PubMed] [Google Scholar] 9. ДеФрансико А., Чакраборти Дж. Приверженность лечению котримоксазолом инфекции нижних дыхательных путей у сельских детей Бангладеш. Энн Троп Педиатр 1998; 18: 17-21. [Google Scholar] 10. Группа МАСКОТ. Клиническая эффективность трехдневного перорального приема амоксициллина по сравнению с пятидневным приемом перорального приема пневмонии у детей: многоцентровое двойное слепое исследование. Ланцет 2002; 360: 835-41. [PubMed] [Google Scholar] 11. О’Брайен ПК, Флеминг Т.Р. Процедура многократного тестирования для клинических испытаний.Биометрия 1979; 35: 549-56. [PubMed] [Google Scholar] 12. NCCLS (Национальный комитет клинических лабораторных стандартов). www.nccls.org (по состоянию на 7 марта 2004 г.) 13. Пичичеро М.Э., Коэн Р. Укороченный курс антибактериальной терапии острого среднего отита, синусита и тонзиллофарингита. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 680-95. [PubMed] [Google Scholar] 14. Майкл М., Ходсон Э.М., Крейг Дж. С., Мартин С., Мойер В. А.. Кратковременная и двукратная пероральная антибактериальная терапия острой инфекции мочевыводящих путей у детей. Кокрановская база данных Syst Rev 2003; 1: CD003966.[PubMed] [Google Scholar] 15. Пелтола Х., Вуори-Холопайнен Э., Каллио М.Дж., Исследовательская группа SE-TU. Успешное сокращение с семи до четырех дней парентерального лечения бета-лактамом при распространенных детских инфекциях: проспективное и рандомизированное исследование. Int J Infect Dis 2001; 5: 3-8. [PubMed] [Google Scholar] 16. Паркин П.С., Тейлор С.Ю., Петрик М., Шу С., Гольдбах М., Ипп М. Контролируемое исследование респираторных вирусов и хрипов. Arch Dis Child 2002; 87: 221-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Вебер М.В., Малхолланд Е.К., Гринвуд Б.М.Респираторно-синктиальная вирусная инфекция в тропических и развивающихся странах. Trop Med Int Health 1998; 3: 268-80. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кок Т., Баранчек К., Баррелл С.Дж. Оценка препарата Becton Dickinson Directigen на респираторно-синктиальный вирус в носоглоточных аспиратах. Arch Pathol Lab Med 1991; 115: 451-8. [Google Scholar] 19. Шенн Ф. Этиология тяжелой пневмонии у детей в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis 1986; 4: 247-52. [PubMed] [Google Scholar] 20. Варон Э., Леви С., Рок ФДЛ, Бушера М., Дефорш Д., Подглажен И. и др.Влияние антимикробной терапии на носоглоточное носительство Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Branhamella catarrhalis у детей с инфекциями дыхательных путей. Clin Infect Dis 2000; 31: 477-81. [PubMed] [Google Scholar] 21. Шраг С.Дж., Пена С., Фернандес Дж., Санчес Дж., Гомей В., Перес Э. и др. Влияние короткого курса терапии высокими дозами амоксициллина на носительство резистентного пневмококка. JAMA 2001; 286: 49-56. [PubMed] [Google Scholar] 22. Маккормик А. В., Уитни К. Г., Фарли М. М., Линфилд Р., Харрисон Л. Х., Беннет Н. М. и др.Географическое разнообразие и временные тенденции устойчивости Streptococcus pneumoniae к противомикробным препаратам в США. Нат Мед 2003; 9: 424-30. [PubMed] [Google Scholar] 23. Arason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, Stefansdottir G, Molstad S, Gudmundsson S. Увеличивают ли противомикробные препараты скорость носительства устойчивых к пенициллину пневмококков у детей? Поперечное исследование распространенности. BMJ 1996; 313: 387-91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

BMJ.2004 Apr 3; 328 (7443): 791.

Для корреспонденции: профессору Шалли Авасти, Департамент педиатрии и клинической эпидемиологии, Медицинский университет короля Джорджа, Лакхнау (UP) -226003, Индия [email protected] Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Цель Оценить эффективность трехдневного и пятидневного лечения пероральным амоксициллином для лечения нетяжелой пневмонии у детей.

Дизайн Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование.

Расположение Амбулаторные отделения семи специализированных больниц в Индии.

Участники 2188 детей в возрасте 2-59 месяцев, 1095 получили трехдневный курс лечения и 1093 — пять дней.

Вмешательство Амоксициллин пероральный 31-54 мг / кг / день в три приема.

Основные критерии оценки результатов Неэффективность лечения: определяется как развитие втягивания грудной клетки, судорог, сонливости или невозможности пить в любое время; частота дыхания выше возрастных точек отсечки на 3-й день или позже; или сатурация кислорода по данным пульсоксиметрии <90% на 3-й день.

Результаты Показатели клинического излечения при трехдневном и пятидневном лечении составили 89,5% и 89,9% соответственно (абсолютная разница 0,4 (95% доверительный интервал — от 2,1 до 3,0)). Соблюдение режима лечения составило 94% и 85% для трехдневного и пятидневного лечения соответственно. К 5-му дню потеря для наблюдения составила 5,4%. Летальных исходов не было, 41 госпитализация и 36 незначительных побочных реакций. Было 225 (10,3%) клинических неудач и 106 (5,3%) рецидивов, и частота была одинаковой для обоих методов лечения.При зачислении 513 (23,4%) детей дали положительный результат на респираторно-синцитиальный вирус, а Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae были изолированы из носоглотки у 878 (40,4%) и 496 (22,8%) детей, соответственно. Клиническая неудача была связана с выделением респираторно-синцитиального вируса (скорректированное отношение шансов 1,95 (95% доверительный интервал от 1,0 до 3,8)), избыточной частотой дыхания> 10 вдохов в минуту (2,89 (1,83 до 4,55)) и несоблюдением режима лечения. на 5 день (11.57 (от 7,4 до 18,0)).

Выводы Лечение амоксициллином перорально в течение трех дней было так же эффективно, как и в течение пяти дней у детей с нетяжелой пневмонией.

Введение

От острых респираторных инфекций ежегодно умирает около 2,1 миллиона детей младше 5 лет. 1 , 2 Поскольку большинство случаев внебольничной пневмонии вызывается Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae , в программах борьбы рекомендованы котримоксазол, пенициллин, ампициллин и амоксициллин. 3 Поскольку была доказана эффективность стратегий ведения случаев, 4 Индия запустила программу борьбы с острыми респираторными инфекциями, рекомендуя использование ко-тримоксазола.

Несмотря на доказательства роста устойчивости бактерий к котримоксазолу, 5 , 6 в двух недавних исследованиях сообщалось о хорошей клинической эффективности перорального котримоксазола при нетяжелой пневмонии, 7 , 8 , хотя в одном из них сообщалось, что Частота неудач при тяжелой и рентгенологически подтвержденной пневмонии была вдвое выше, чем при лечении амоксициллином. 8 Амоксициллин рекомендован в качестве подходящей альтернативы из-за его доказанной эффективности против S pneumoniae и H influenzae .

Испытание перорального приема ко-тримоксазола у детей Бангладеш показало, что за три дня лечения излечилось 75% случаев нетяжелой пневмонии без последующего лечения. 9 Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Пакистане, показало, что трехдневный и пятидневный прием перорального амоксициллина дает одинаковые показатели излечения у детей с нетяжелой пневмонией. 10 Чтобы подтвердить эти выводы, мы провели настоящее исследование. Наша основная гипотеза заключалась в том, что трехдневное лечение пероральным амоксициллином так же эффективно, как пятидневное лечение нетяжелой пневмонии. Наша вторичная гипотеза заключалась в том, что частота рецидивов будет одинаковой при двух режимах лечения.

Участники и методы

Это двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование проводилось в амбулаторных отделениях семи специализированных больниц в Индии.Участниками были дети в возрасте 2-59 месяцев с жалобами на кашель, учащенное дыхание или затрудненное дыхание. Мы определили нетяжелую пневмонию как частоту дыхания ≥ 50 вдохов в минуту (для возраста 2-11 месяцев) или ≥ 40 в минуту (для возраста 12-59 месяцев). Мы исключили детей, у которых были признаки тяжелой пневмонии или заболевания (цианоз, судороги, неспособность пить, трудно просыпаться, тяжелое недоедание, стридор), другие состояния, требующие лечения антибиотиками, клинически признанные врожденные пороки сердца, хронические системные нарушения, повторный анамнез. свистящее дыхание или астма, госпитализация в предыдущие две недели, прием антибиотиков в предыдущие два дня, корь в течение предыдущего месяца или аллергия на пенициллин в анамнезе, а также те, кто уже участвовал в исследовании.

Для критериев включения и исключения использовался двухэтапный скрининг (устный и стандартизованный). Перед включением в исследование пациенты с лихорадкой или хрипом получали симптоматическое лечение. Те, у кого учащенное дыхание сохранялось, были включены в исследование после того, как их родители или опекун дали свое информированное и письменное согласие, и рандомизированы для сбора исходных данных и данных о лечении.

Координационный центр обеспечил контроль качества и предоставил стандартизированное обучение персонала, обслуживающего и оценивающего участников.

Цели

Нашей основной целью было сравнить процентное соотношение детей, выздоравливающих после трехдневного лечения и пятидневного лечения. Вторичные цели состояли в том, чтобы сравнить процентное соотношение, у кого возник рецидив в течение следующих 6-14 дней, процентное соотношение, у кого были резистентные штаммы S pneumoniae или H influenzae в посевах из носоглотки при включении и через 14 дней наблюдения, а также прямые медицинские расходы. лечения клинических неудач и рецидивов, а также для оценки доли участников, чей носоглоточный аспират был положительным на респираторно-синцитиальный вирус при включении.

Вмешательство

Все участники получали диспергируемые таблетки амоксициллина 125 мг с оценками в течение первых трех дней. Амоксициллин вводили трижды в день, растворенный в 5 мл воды, и эффективная доза на килограмм веса тела варьировала от 31 до 54 мг / день. В течение следующих двух дней участники получали амоксициллин или плацебо.

Размер выборки и рандомизация

Мы рассчитали размер выборки, чтобы проверить гипотезу эквивалентности. Предполагая, что частота неудач лечения составляет 12% при пятидневном лечении, мы будем считать два курса лечения эквивалентными, если частота неудач при более коротком курсе лечения составляет не более 17% (то есть разница в 5% или меньше). . 10 Мы были готовы допустить такую ​​разницу, потому что есть и другие преимущества короткого курса лечения, включая более низкую стоимость и менее частые побочные эффекты.

Мы запланировали один промежуточный анализ после набора трети участников. Используя подход О’Брайена-Флеминга, 11 , мы провели промежуточный анализ при уровне α 0,005 и окончательный анализ при 0,047. Мы использовали одностороннее тестирование с мощностью 90%. Необходимое количество пациентов — 950 человек в каждой группе.

Рандомизация блоков с блоками переменного размера была проведена для каждого участвующего сайта, чтобы избежать «ослепления». Для обеих групп лечения таблетки были помещены в пронумерованные непрозрачные белые конверты, каждая из которых содержала зеленый конверт, содержащий 11 доз амоксициллина на три дня, и синий конверт, содержащий восемь доз амоксициллина или плацебо на следующие два дня. Дозы были предусмотрены для максимальной массы тела 20 кг. Дополнительные дозы были предусмотрены на случай рвоты ребенка в течение 30 минут после начала лечения.

Результаты

За участниками наблюдали через три и пять дней после включения, а затем снова через 12-14 дней после включения. Визиты на дом для тех, кто не явился в назначенные дни, осуществлялись в течение 24 часов. Матери или лица, обеспечивающие уход, просили при каждом последующем посещении классифицировать своего ребенка как полностью здоровый, улучшившийся, но все еще больной, такой же или худший. Дети, которые не ответили на лечение, у которых развились побочные реакции на амоксициллин или вышли из исследования, лечились в соответствии со стандартными больничными рекомендациями.

Неудача лечения определялась как развитие втягивания грудной клетки, судорог, сонливости или невозможности пить в любое время; частота дыхания выше возрастных пороговых значений на 3-й день или позже; или насыщение кислородом по данным пульсоксиметрии <90% на 3-й день. Участники, которые не потерпели неудачу при оценке на 3-й или 5-й день, считались клинически излеченными. Утрата возможности для последующего наблюдения или выход из исследования в любое время после набора рассматривались как неэффективность лечения в нашем намерении провести анализ лечения.Рецидив определялся как рецидив симптомов пневмонии или тяжелого заболевания после 5-го дня у тех, кто был клинически вылечен в то время.

Приверженность лечению оценивалась путем подсчета таблеток в дни наблюдения. Несоблюдение режима лечения определялось как прием менее семи доз на 3 день и менее пяти доз между 3 и 5 днями.

Лабораторные процедуры — Наличие респираторно-синцитиального вируса в назофарингеальном аспирате оценивалось при включении в исследование с помощью Набор Becton Dickinson Directogen RSV.Мазки из носоглотки были взяты при включении и через 14 дней наблюдения для выделения S pneumoniae и H influenzae . Мазки помещали на 5% агар с овечьей кровью с гентамицином для S pneumoniae и модифицированный шоколадный агар с бацитрацином (300 мкг / мл) для H influenzae . Чувствительность к антибиотикам проверяли методом дисковой диффузии в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам. 12

Сбор данных о расходах — За участниками, которые не ответили на лечение или у которых случился рецидив, наблюдали, чтобы собрать данные об использованных медицинских ресурсах.Чтобы рассчитать стоимость этих ресурсов, мы составили список больниц частного сектора, обслуживающих нижний средний класс, в каждом городе Лакхнау, Веллор, Мумбаи, Нью-Дели, Нагпур, Чандигарх и Тривандрам, и случайным образом отобрали по три больницы в каждом. city ​​и получил от них цены на ресурсы. Мы усреднили цены за единицу всех медицинских ресурсов по участвующим сайтам и использовали эти средние значения в анализе. Общая сметная стоимость представляла собой совокупную стоимость лекарств, обследований, госпитализации, процедур и консультаций, а также личных расходов.

Статистический анализ

Анализ клинических данных —Наш первичный анализ проводился с целью лечения. Мы рассчитали разницу в частоте клинического излечения (и доверительный интервал 95%). Мы также выполнили анализ протоколов для участников с полным последующим наблюдением и соблюдением режима лечения. Мы сравнили исходные и другие характеристики и терапевтические неудачи между двумя группами лечения. Мы использовали тест χ 2 для категориальных переменных и тест Стьюдента t для непрерывных переменных.Мы рассчитали грубые отношения шансов и 95% доверительные интервалы. Мы построили многомерную модель для оценки факторов, определяющих неэффективность лечения, с помощью пошаговой логистической регрессии; окончательная модель включала статистически значимые ковариаты. Мы проанализировали данные с помощью STATA, SPSS и EP16.

Анализ затрат —Мы проанализировали затраты с точки зрения плательщика. Мы умножили единицы каждого использованного ресурса на его среднюю стоимость, чтобы рассчитать общие затраты на этот компонент лечения.Для сравнения прямых медицинских затрат в двух группах лечения был проведен одномерный анализ. Для сравнения затрат мы использовали тест Стьюдента t .

Результаты

Мы набрали 2188 пациентов с августа 2000 г. по декабрь 2002 г. и рандомизировали 1095 пациентов на трехдневный курс лечения амоксициллином и 1093 пациента на пятидневный курс лечения (). Потеря возможности последующего наблюдения составила 5,4% к 5-му дню и 6,8% к 14-му дню. Существенных различий в исходных характеристиках групп лечения не было ().

Поток участников на каждом этапе рандомизированного исследования

Таблица 1

Исходные характеристики 2188 детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином.Значения представляют собой количество (процент) пациентов, если не указано иное

56,4 (5,02) От −3 до −2 49.189 538 ( 540 (49.4) 135 (12,3)9) день 5
Характеристика 3-дневное лечение (n = 1095) 5-дневное лечение (n = 1093)
Среднее (СО) возраст (мес.) 17,0 (13,3) 16,9 (13,0)
Средний (СО) рост (см) 74,8 (10,98) 74,8 (10,75)
Средний (СО) вес (кг) 8.7 (2,49) 8,7 (2,4)
Средняя (СО) продолжительность болезни (дни) 4,7 (3,43) 4,5 (3,12)
Средняя (СО) температура ( ° C) 37,1 (0,66) 37,2 (0,67)
Средняя (SD) частота дыхания (вдохов в минуту):
месяцев 56.0 (4,54)
12-59 месяцев 47,3 (5,58) 47,9 (6,1)
Мужской 685 (62,6) 676
Возраст (мес.):
2-11 479 (43,7) 475 (43,5)
12-59 6189 616 (56.5)
Вес для роста z-оценка * :
от −2 до −1 300 (27,4) 303 (27,7)
188 (17,2) 183 (16,7)
Продолжительность болезни (дни):
<3
≥3 557 (50,9) 553 (50,6)
Лихорадка 833 (76,1) 850 (77,8)
1081 (98,7) 1078 (98,6)
Затруднение дыхания 417 (38,1) 387 (35,4)
Изрыгивание
Диарея 71 (6,5) 55 (5,0)
Избыточная частота дыхания (вдохов в минуту) :
10 903 (82,5) 881 (80,6)
> 10 192 (17,5) 212 (19,4)
Присутствие хладагента 140 (12188 )8) 147 (13,4)
Приверженность к лечению:
На 3 сутки 1031 (94,2) 10268
937 (85,6) 928 (84,9)
RSV положительный 252 (23,0) 261 (23,9)

Соблюдение режима лечения

показывает приверженность к лечению.Средние дозы, взятые из зеленого и синего конвертов, составили 8,9 (стандартное отклонение 0,9) из девяти доз и 5,56 (стандартное отклонение 1,6) из шести доз, соответственно, и были одинаковыми в обеих группах.

Первичные и вторичные клинические исходы

В нашем анализе лечения показатели клинического излечения составляли 89,5% (980/1095) и 89,9% (983/1093) в трехдневной и пятидневной группах лечения, соответственно (), одинаково среди хрипов и без хрипов. При анализе по протоколу показатель клинического излечения составил 94.9% (980/1033) и 95,8% (983/1026). Также не было различий между группами в частоте рецидивов среди тех, кто считался вылеченным на 5-й день ().

Таблица 2

Сравнение показателей результатов у 2188 детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином: анализ намерения лечить. Значения представляют собой количество (процент) пациентов, если не указано иное

3-дневное лечение (n = 1095) 5-дневное лечение (n = 1093) Разница (95% ДИ)
Первичные критерии оценки:
Лечение в день 5 980 (89.5) 983 (89,9) 0,4 (от -2,1 до 3,0)
Рецидив после 5-го дня 58 (5,3) 48 (4,4) 1,0 (от -1,0 до 3,0)
Вторичный показатель результата:
Излечение на 5-й день у больных хрипами 127/140 (90,7) 132/147 (89,8) до )
Лечение на 5-й день среди пациентов без хрипов 853/957 (89.1) 851/946 (90,0) 0,7 (от -2,1 до 3,4)

Результаты микробиологического исследования

Всего 513 (23,4%) пациентов дали положительный результат на респираторно-синцитиальный вирус при зачислении (), из которых У 8,7% были хрипы. показывает картину устойчивости к противомикробным препаратам для 878 изолятов S pneumoniae и 496 изолятов H influenzae , культивированных при зачислении. На 14-й день частота выделения S pneumoniae и H influenzae составила 10.9% (n = 325) и 6,9% (n = 249) соответственно и не различались по типу лечения (). В то время как резистентность H influenzae с течением времени не изменилась, доля изолятов S pneumoniae , устойчивых к ко-тримоксазолу, значительно выросла с 66,1% до 78,2% (P = 0,02) в течение 15 дней при пятидневном лечении амоксициллином. группа. На основании парного анализа мы не обнаружили увеличения появления устойчивости к противомикробным препаратам у S pneumoniae или H influenzae у отдельных пациентов (данные не показаны).

Таблица 3

Устойчивость к противомикробным препаратам изолятов Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae от детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином. Изоляты, полученные из мазков из носоглотки, взятых при включении (день 0) и окончательном наблюдении (день 14)

Количество резистентных изолятов / общее количество протестированных (%)
Значение P разницы между обработками
День 0
День 14
Изменение с 0 на 14 день
Устойчивость к антибиотикам * 3-дневное лечение 5-дневное лечение 3-дневное лечение 5-дневное лечение
S pneumoniae:
Ко-тримоксазол 253/380 (66.6) 252/381 (66,1) 106/159 (66,7) 111/142 (78,2) 0,02 0,05
Хлорамфеникол 14188 (5,0) / 419 (3,3) 9/163 (5,5) 6/142 (4,2) 0,6 0,89
Оксациллин 67/408 (16,4) 64/413 (15,5) 17/160 (10,6) 17/141 (12.1) 0,7 0,59
Эритромицин 15/421 (3,6) 9/418 (2,2) 2/161 (1,2) 4/142 (2,8) 0,14
H influenzae:
9018 9018 (Co-trimoxazole) .0) 74/129 (57,4) 64/106 (60,4) 0,64 0,65
Хлорамфеникол 58/232 (25,0) 57/21834 (24,4) / 126 (21,4) 24/108 (22,2) 0,88 0,83
Эритромицин 69/230 (30,0) 65/232 (28,0) 39/12 31/108 (28,7) 0.7 0,97
Ампициллин 46/235 (19,6) 40/237 (16,9) 30/129 (23,3) 24/108 (22,2) 0,85 0,85 0,85 0,85

Факторы риска, связанные с клинической неудачей.

показывает одномерные ассоциации клинической неудачи с исходными переменными. При логистической регрессии клиническая неудача была значимо связана с несоблюдением режима лечения на 5-й день (скорректированное отношение шансов 11.57 (95% доверительный интервал от 7,4 до 18,0)), избыточная частота дыхания> 10 вдохов в минуту (2,89 (1,83 до 4,55)), а также положительный результат мазка из носоглотки на респираторно-синцитиальный вирус (1,95 (1,0 до 3,8)).

Таблица 4

Связь исходных характеристик с клиническим излечением или неудачей лечения среди 2188 детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином: анализ намерения лечить. Значения являются числами (процентами) пациентов, если не указано иное

Лихорадка 901ze
Характеристика Излечение (n = 1963) Неудача лечения (n = 225) Отношение шансов (95% ДИ)
Трудность дыхания 726 (37.0) 78 (34,7) 1,1 (0,8 до 1,5)
Кашель 1938 (98,7) 221 (98,2) 1,4 (0,5 до 4,1)
1518 (77,3) 165 (73,3) 1,2 (0,9 до 1,7)
Рвота 246 (12,5) 30 (13,3) 0,9 (0,6 до 1,4) 9018
Возраст <12 месяцев 860 (43.8) 94 (41,8) 1,1 (0,8 до 1,4)
Наружный 1220 (62,1) 141 (62,7) 1,0 (0,8 до 1,4)
259 (13,2) 28 (12,4) 1,1 (0,7 до 1,6)
Продолжительность болезни ≤3 дней 959 (48,9) 119 (52,9) 0,8 (0,6 до 1.1)
Чрезмерная частота дыхания <10 вдохов в минуту 1627 (82.9) 157 (49,8) 2,1 (1,5–2,9)
Избыточная частота дыхания <6 вдохов в минуту 1183 (60,3) 108 (48,0) 1,6 (1,2–2,2)
RSV положительный 448 (22,8) 65 (28,9) 0,7 (0,5–0,99)
Вес для роста z-оценка от −3 до −2 339 (17,3) 32 (14,2) 1.3 (0,9–1,9)
Соблюдение режима лечения на 5 день 1818 (92,6) 47 (20,9) 47,5 (33,0–68,3)

Ассоциация клинического лечения с опекунами ‘ оценка

Из 1963 пациентов, признанных клинически излеченными, матери или лица, осуществляющие уход, сообщили, что 1005 (51,2%) были полностью здоровыми, 938 (47,8%) имели улучшение, но все еще болели, 26 (1,3%) были такими же и один (0,1%) %) было хуже. Из 96 пациентов, которые были признаны неизлечимыми, матери сообщили, что 4.2% были полностью здоровы, 63,5% почувствовали улучшение, но по-прежнему болеют, 29,2% остались такими же и 3,1% были хуже (P = 0,001).

Анализ затрат

Средний годовой доход семьи составлял 3248,5 рупий (3175,29 SD). Средние прямые медицинские затраты на успешное лечение амоксициллином в течение трех и пяти дней составили 11 и 19 рупий соответственно. Данные о стоимости были доступны для большинства случаев неэффективности лечения (n = 183, 82,03%) и рецидивов (n = 84, 79,2%). Средние прямые медицинские затраты на лечение тех, кто не ответил на лечение или у которых возник рецидив, составили 272 человека.79 рупий (SD 514.2) в обеих группах лечения. На основании данных нашего исследования мы подсчитали, что средние прямые медицинские расходы на лечение 1000 случаев нетяжелой пневмонии с помощью трех или пяти дней приема амоксициллина составят 54 930 рупий (790 фунтов стерлингов, 1100 долларов США) и 62 430 рупий (900 фунтов стерлингов, 1250 долларов США). ), соответственно. Среди тех, кто не ответил на лечение или имел рецидив, 109 (40,8%) получали бронходилататоры с кортикостероидами или без них, 265 (99,2%) получали антибиотики, отличные от амоксициллина, 65 (24,3%) получали рентгенограммы грудной клетки, 11 требовали внутривенного введения, двоим была выполнена непрерывная пульсоксиметрия, а одному потребовалось межреберное дренирование.

Побочные реакции

Побочные реакции были одинаковыми в обеих группах лечения. Летальных исходов, пурпуры или серьезных побочных эффектов амоксициллина не было. Была 41 госпитализация с аналогичным числом при трехдневном и пятидневном лечении (18 и 23, соответственно). При включении в исследование было зарегистрировано три случая сильной рвоты, 20 случаев диареи с некоторым обезвоживанием, четыре случая сыпи без зуда, один раз сыпь с зудом и восемь случаев хрипов у ребенка без хрипов.

Обсуждение

Мы обнаружили, что лечение амоксициллином перорально в течение трех или пяти дней было одинаково эффективно при нетяжелой пневмонии. Среди детей с полным наблюдением, которые придерживались лечения, показатель излечения составил около 95%. Исходя из количества, необходимого для лечения, мы подсчитали, что 250 случаев нетяжелой пневмонии необходимо лечить пятидневным приемом амоксициллина, а не трехдневным курсом для одного дополнительного лечения.

Амоксициллин — бактерицидный препарат, эффективный против S pneumoniae и H influenzae .Короткие курсы амоксициллина использовались для лечения инфекций, вызванных этими и другими организмами, вызывающими тонзилло-фарингит, 13 инфекции мочевыводящих путей, 14 и другие распространенные детские инфекции. 15 Следовательно, разумно ожидать, что амоксициллин будет действовать в более короткие сроки. Кроме того, в исследовании, проведенном в Пакистане, также сообщалось об эквивалентности трех- и пятидневного лечения амоксициллином при нетяжелой пневмонии. 10

Сильные стороны и ограничения исследования

Основными сильными сторонами нашего исследования было то, что оно было большим, двойным слепым и многоцентровым и проводилось в течение двух лет, охватывая все четыре сезона с минимальными потерями для последующего наблюдения и хорошим соблюдением режима лечения. лечение.Его ограничения заключаются в том, что это исследование проводилось в больнице, причины инфекции не исследовались, период наблюдения ограничивался 15 днями, а дети с астмой в анамнезе были исключены.

Факторы риска неэффективности лечения

Факторами риска, связанными с неудачей лечения в нашем исследовании, были превышение частоты дыхания более чем на 10 вдохов в минуту выше возрастного порогового значения, несоблюдение режима лечения на 5-й день и положительный результат мазка из носоглотки. для респираторно-синцитиального вируса.В отличие от исследования в Пакистане, 10 мы не обнаружили никакой разницы в результатах у детей в возрасте до 12 месяцев по сравнению с детьми более старшего возраста. Возможные объяснения могут заключаться в более низкой доле набранных нами младенцев и различиях между нашими исследовательскими центрами. Поскольку почти половина матерей или опекунов детей не согласны с врачебной оценкой излечения в нашем исследовании, родителям может потребоваться соответствующее консультирование или они могут обратиться за лечением в другое место.

То, что уже известно по этой теме

Амоксициллин эффективен при лечении нетяжелой пневмонии у детей

Выделение инфекционных бактерий из носоглотки можно использовать для мониторинга устойчивости к противомикробным препаратам в обществе

Что добавляет это исследование

Трехдневный курс лечения амоксициллином так же эффективен, как и стандартный пятидневный курс лечения нетяжелой пневмонии

Почти три четверти носоглоточных изолятов Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae были устойчивы к ко-тримоксазолу

Респираторные органы. синцитиальный вирус, наиболее частая вирусная причина пневмонии, может привести к тяжелым заболеваниям, особенно у детей раннего возраста. 16 , 17 В нашем исследовании мазок из носоглотки у 23% пациентов дал положительный результат на вирус. Поскольку мы исключили пациентов с тяжелыми заболеваниями, мы, возможно, пропустили многих других инфицированных детей. 16 Техника обнаружения вирусов также имеет первостепенное значение; набор для обнаружения, использованный в нашем исследовании, имел чувствительность 83%. 18 Обнаружение вируса в нашем исследовании увеличивало вероятность неудачи лечения. Мы не обнаружили связи между вирусом и хрипом, в отличие от других. 19

S pneumoniae и H influenzae являются наиболее распространенными бактериальными возбудителями пневмонии у детей. 19 Как и в других исследованиях, 20 наш уровень носительства для любой из бактерий при включении был менее 50%. Мы обнаружили значительное повышение устойчивости S pneumoniae к ко-тримоксазолу с момента включения в исследование до 14-го дня у детей, получавших пятидневное лечение, как сообщалось в других источниках. 21 Во многих регионах устойчивость только к одному антибиотику постепенно заменяется устойчивостью к двум или более классам антибиотиков. 22 Это происходит из-за того, что серотипы бактерий, которые чаще всего переносятся людьми, также обычно переносятся в течение длительных периодов времени и, таким образом, подвергаются воздействию нескольких антибиотиков. Следовательно, устойчивость к различным классам антибиотиков с разными механизмами может возникать у одного и того же штамма, что дает этому штамму биологические преимущества в процессе отбора. Это явление приводит к использованию одного класса антибиотиков, способствующему переносу S pneumoniae , устойчивого к другому классу антибиотиков. 23

Выводы

Мы рекомендуем трехдневный курс амоксициллина для лечения внебольничной нетяжелой пневмонии у детей, так как он так же эффективен, как и пятидневный курс, но дешевле при повышенном соблюдении режима лечения и, возможно, уменьшении появления антимикробных препаратов. сопротивление. Наши результаты имеют как локальные, так и глобальные последствия, потому что наше исследование также подтвердило результаты недавно опубликованных данных из других источников.

Поправка

Это версия 2 документа.В этой версии показатели клинического излечения в разделе результатов аннотации даны в процентах [в предыдущей версии были даны фактические числа].

Примечания

Томас Чериан помогал в разработке протокола и руководил сбором исходных данных из Веллора. Роберт и Сюзанна Флетчер помогали в разработке рукописи в рамках семинара IndiaClen-CBS.

Шалли Авасти была координатором проекта и гарантом исследования. Члены исследовательской группы ISCAP перечислены ниже (в алфавитном порядке). Клинические исследователи: Шалли Авасти, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау, Индия; С. К. Кабра, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, Индия; Мадхури Кулкарни, Медицинский колледж и больница Лок Манья Тилак, Мумбаи, Индия; Н. Мурали, Христианский медицинский колледж, Веллор, Индия; А. К. Нисваде, Государственный медицинский колледж, Нагпур, Индия; Р. М. Пиллаи, Государственный медицинский колледж, Тривандрам, Индия; Сунит Сингхи, Институт усовершенствования медицинских наук, Чандигарх, Индия. Микробиология: Чхая А Чанд, Государственный медицинский колледж, Нагпур; Бимал Дас, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели; Амита Джайн, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау; Джиоти Каматх и Минакши Матур, Медицинский колледж и больница Лок Манья Тилак, Мумбаи; Кавита Радже, Государственный медицинский колледж, Тривандрам; Пранаб Рой, Институт усовершенствования медицинских наук, Чандигарх; М. К. Лалита, Христианский медицинский колледж, Веллор. Биостатист: Гирдхар Агарвал, Университет Лакхнау, Лакхнау. Рандомизация: L Jayseelan, Христианский медицинский колледж, Веллор. Технический консультант: Шамим Кази, врач Департамента здоровья и развития детей и подростков (CAH), ВОЗ, Женева, внес вклад в разработку протокола, оказал техническую помощь во время испытания и помог написать рукопись. Комитет по написанию рукописей: Гирдхар Агарвал, Лакхнау; Шалли Авасти, Лакхнау; С. К. Кабра, Нью-Дели; Аннапурна Каул, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау; Сунит Сингхи, Чандигарх; Стивен Д. Уолтер, Университет Макмастера, Канада. Комитет по безопасности мониторинга данных: Дж. Н. Панде, председатель Всеиндийского института медицинских наук, Нью-Дели; Стивен Д. Уолтер, Университет Макмастера; Инду Вахлу, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау.

Финансирование: ПОМОЩЬ США через INCLEN и IndiaClen.

Конкурирующие интересы: не заявлены.

Этическое одобрение: комитеты по этике участвующих учреждений одобрили исследование.

Ссылки

1. Mathers CD, Murray CJL, Lopez AD, Stein C.Проект «Глобальное бремя болезней 2000»: цели, методы, источники данных и предварительные результаты. Свидетельства и информация для политики (EIP). Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2001.

2. Всемирная организация здравоохранения. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 1999 г .: все меняется. Женева: ВОЗ, 1999.

4. Sazawal S, Black ER. Группа исследований по ведению пациентов с пневмонией. Влияние ведения случаев пневмонии на смертность новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста. Мета-анализ исследований, проводимых на уровне сообщества.Lancet Infect Dis 2003; 3: 547-56. [PubMed] [Google Scholar] 5. Группа по надзору за инвазивными бактериальными инфекциями (IBIS), INCLEN. Проспективное многоцентровое больничное наблюдение за заболеванием Streptococcus pneumoniae в Индии. Ланцет 1999; 353: 1216-21. [PubMed] [Google Scholar] 6. Тимоти Д., Мастро, доктор медицины, Номани Н., Исхак З., Гафур А., Шаукат Н.Ф. и др. Использование носоглоточных изолятов Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae от детей в Пакистане для надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам.Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 824-30. [PubMed] [Google Scholar] 7. Расмуссен З., Бари З., Кази С.А. Сравнение стандартной и двойной дозы ко-тримоксазола для лечения детской пневмонии: двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование в Пакистане. Международный журнал туберкулеза и болезней легких, 1997; 1: 119. [Google Scholar] 8. Страус В.Л., Кази С., Кунди З., Нормани Н.К., Шварц Б. Устойчивость к противомикробным препаратам и клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при пневмонии среди детей в Пакистане: рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет 1998; 352: 270-4. [PubMed] [Google Scholar] 9. ДеФрансико А., Чакраборти Дж. Приверженность лечению котримоксазолом инфекции нижних дыхательных путей у сельских детей Бангладеш. Энн Троп Педиатр 1998; 18: 17-21. [Google Scholar] 10. Группа МАСКОТ. Клиническая эффективность трехдневного перорального приема амоксициллина по сравнению с пятидневным приемом перорального приема пневмонии у детей: многоцентровое двойное слепое исследование. Ланцет 2002; 360: 835-41. [PubMed] [Google Scholar] 11. О’Брайен ПК, Флеминг Т.Р. Процедура многократного тестирования для клинических испытаний.Биометрия 1979; 35: 549-56. [PubMed] [Google Scholar] 12. NCCLS (Национальный комитет клинических лабораторных стандартов). www.nccls.org (по состоянию на 7 марта 2004 г.) 13. Пичичеро М.Э., Коэн Р. Укороченный курс антибактериальной терапии острого среднего отита, синусита и тонзиллофарингита. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 680-95. [PubMed] [Google Scholar] 14. Майкл М., Ходсон Э.М., Крейг Дж. С., Мартин С., Мойер В. А.. Кратковременная и двукратная пероральная антибактериальная терапия острой инфекции мочевыводящих путей у детей. Кокрановская база данных Syst Rev 2003; 1: CD003966.[PubMed] [Google Scholar] 15. Пелтола Х., Вуори-Холопайнен Э., Каллио М.Дж., Исследовательская группа SE-TU. Успешное сокращение с семи до четырех дней парентерального лечения бета-лактамом при распространенных детских инфекциях: проспективное и рандомизированное исследование. Int J Infect Dis 2001; 5: 3-8. [PubMed] [Google Scholar] 16. Паркин П.С., Тейлор С.Ю., Петрик М., Шу С., Гольдбах М., Ипп М. Контролируемое исследование респираторных вирусов и хрипов. Arch Dis Child 2002; 87: 221-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Вебер М.В., Малхолланд Е.К., Гринвуд Б.М.Респираторно-синктиальная вирусная инфекция в тропических и развивающихся странах. Trop Med Int Health 1998; 3: 268-80. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кок Т., Баранчек К., Баррелл С.Дж. Оценка препарата Becton Dickinson Directigen на респираторно-синктиальный вирус в носоглоточных аспиратах. Arch Pathol Lab Med 1991; 115: 451-8. [Google Scholar] 19. Шенн Ф. Этиология тяжелой пневмонии у детей в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis 1986; 4: 247-52. [PubMed] [Google Scholar] 20. Варон Э., Леви С., Рок ФДЛ, Бушера М., Дефорш Д., Подглажен И. и др.Влияние антимикробной терапии на носоглоточное носительство Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Branhamella catarrhalis у детей с инфекциями дыхательных путей. Clin Infect Dis 2000; 31: 477-81. [PubMed] [Google Scholar] 21. Шраг С.Дж., Пена С., Фернандес Дж., Санчес Дж., Гомей В., Перес Э. и др. Влияние короткого курса терапии высокими дозами амоксициллина на носительство резистентного пневмококка. JAMA 2001; 286: 49-56. [PubMed] [Google Scholar] 22. Маккормик А. В., Уитни К. Г., Фарли М. М., Линфилд Р., Харрисон Л. Х., Беннет Н. М. и др.Географическое разнообразие и временные тенденции устойчивости Streptococcus pneumoniae к противомикробным препаратам в США. Нат Мед 2003; 9: 424-30. [PubMed] [Google Scholar] 23. Arason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, Stefansdottir G, Molstad S, Gudmundsson S. Увеличивают ли противомикробные препараты скорость носительства устойчивых к пенициллину пневмококков у детей? Поперечное исследование распространенности. BMJ 1996; 313: 387-91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

BMJ.2004 Apr 3; 328 (7443): 791.

Для корреспонденции: профессору Шалли Авасти, Департамент педиатрии и клинической эпидемиологии, Медицинский университет короля Джорджа, Лакхнау (UP) -226003, Индия [email protected] Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Цель Оценить эффективность трехдневного и пятидневного лечения пероральным амоксициллином для лечения нетяжелой пневмонии у детей.

Дизайн Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование.

Расположение Амбулаторные отделения семи специализированных больниц в Индии.

Участники 2188 детей в возрасте 2-59 месяцев, 1095 получили трехдневный курс лечения и 1093 — пять дней.

Вмешательство Амоксициллин пероральный 31-54 мг / кг / день в три приема.

Основные критерии оценки результатов Неэффективность лечения: определяется как развитие втягивания грудной клетки, судорог, сонливости или невозможности пить в любое время; частота дыхания выше возрастных точек отсечки на 3-й день или позже; или сатурация кислорода по данным пульсоксиметрии <90% на 3-й день.

Результаты Показатели клинического излечения при трехдневном и пятидневном лечении составили 89,5% и 89,9% соответственно (абсолютная разница 0,4 (95% доверительный интервал — от 2,1 до 3,0)). Соблюдение режима лечения составило 94% и 85% для трехдневного и пятидневного лечения соответственно. К 5-му дню потеря для наблюдения составила 5,4%. Летальных исходов не было, 41 госпитализация и 36 незначительных побочных реакций. Было 225 (10,3%) клинических неудач и 106 (5,3%) рецидивов, и частота была одинаковой для обоих методов лечения.При зачислении 513 (23,4%) детей дали положительный результат на респираторно-синцитиальный вирус, а Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae были изолированы из носоглотки у 878 (40,4%) и 496 (22,8%) детей, соответственно. Клиническая неудача была связана с выделением респираторно-синцитиального вируса (скорректированное отношение шансов 1,95 (95% доверительный интервал от 1,0 до 3,8)), избыточной частотой дыхания> 10 вдохов в минуту (2,89 (1,83 до 4,55)) и несоблюдением режима лечения. на 5 день (11.57 (от 7,4 до 18,0)).

Выводы Лечение амоксициллином перорально в течение трех дней было так же эффективно, как и в течение пяти дней у детей с нетяжелой пневмонией.

Введение

От острых респираторных инфекций ежегодно умирает около 2,1 миллиона детей младше 5 лет. 1 , 2 Поскольку большинство случаев внебольничной пневмонии вызывается Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae , в программах борьбы рекомендованы котримоксазол, пенициллин, ампициллин и амоксициллин. 3 Поскольку была доказана эффективность стратегий ведения случаев, 4 Индия запустила программу борьбы с острыми респираторными инфекциями, рекомендуя использование ко-тримоксазола.

Несмотря на доказательства роста устойчивости бактерий к котримоксазолу, 5 , 6 в двух недавних исследованиях сообщалось о хорошей клинической эффективности перорального котримоксазола при нетяжелой пневмонии, 7 , 8 , хотя в одном из них сообщалось, что Частота неудач при тяжелой и рентгенологически подтвержденной пневмонии была вдвое выше, чем при лечении амоксициллином. 8 Амоксициллин рекомендован в качестве подходящей альтернативы из-за его доказанной эффективности против S pneumoniae и H influenzae .

Испытание перорального приема ко-тримоксазола у детей Бангладеш показало, что за три дня лечения излечилось 75% случаев нетяжелой пневмонии без последующего лечения. 9 Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Пакистане, показало, что трехдневный и пятидневный прием перорального амоксициллина дает одинаковые показатели излечения у детей с нетяжелой пневмонией. 10 Чтобы подтвердить эти выводы, мы провели настоящее исследование. Наша основная гипотеза заключалась в том, что трехдневное лечение пероральным амоксициллином так же эффективно, как пятидневное лечение нетяжелой пневмонии. Наша вторичная гипотеза заключалась в том, что частота рецидивов будет одинаковой при двух режимах лечения.

Участники и методы

Это двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование проводилось в амбулаторных отделениях семи специализированных больниц в Индии.Участниками были дети в возрасте 2-59 месяцев с жалобами на кашель, учащенное дыхание или затрудненное дыхание. Мы определили нетяжелую пневмонию как частоту дыхания ≥ 50 вдохов в минуту (для возраста 2-11 месяцев) или ≥ 40 в минуту (для возраста 12-59 месяцев). Мы исключили детей, у которых были признаки тяжелой пневмонии или заболевания (цианоз, судороги, неспособность пить, трудно просыпаться, тяжелое недоедание, стридор), другие состояния, требующие лечения антибиотиками, клинически признанные врожденные пороки сердца, хронические системные нарушения, повторный анамнез. свистящее дыхание или астма, госпитализация в предыдущие две недели, прием антибиотиков в предыдущие два дня, корь в течение предыдущего месяца или аллергия на пенициллин в анамнезе, а также те, кто уже участвовал в исследовании.

Для критериев включения и исключения использовался двухэтапный скрининг (устный и стандартизованный). Перед включением в исследование пациенты с лихорадкой или хрипом получали симптоматическое лечение. Те, у кого учащенное дыхание сохранялось, были включены в исследование после того, как их родители или опекун дали свое информированное и письменное согласие, и рандомизированы для сбора исходных данных и данных о лечении.

Координационный центр обеспечил контроль качества и предоставил стандартизированное обучение персонала, обслуживающего и оценивающего участников.

Цели

Нашей основной целью было сравнить процентное соотношение детей, выздоравливающих после трехдневного лечения и пятидневного лечения. Вторичные цели состояли в том, чтобы сравнить процентное соотношение, у кого возник рецидив в течение следующих 6-14 дней, процентное соотношение, у кого были резистентные штаммы S pneumoniae или H influenzae в посевах из носоглотки при включении и через 14 дней наблюдения, а также прямые медицинские расходы. лечения клинических неудач и рецидивов, а также для оценки доли участников, чей носоглоточный аспират был положительным на респираторно-синцитиальный вирус при включении.

Вмешательство

Все участники получали диспергируемые таблетки амоксициллина 125 мг с оценками в течение первых трех дней. Амоксициллин вводили трижды в день, растворенный в 5 мл воды, и эффективная доза на килограмм веса тела варьировала от 31 до 54 мг / день. В течение следующих двух дней участники получали амоксициллин или плацебо.

Размер выборки и рандомизация

Мы рассчитали размер выборки, чтобы проверить гипотезу эквивалентности. Предполагая, что частота неудач лечения составляет 12% при пятидневном лечении, мы будем считать два курса лечения эквивалентными, если частота неудач при более коротком курсе лечения составляет не более 17% (то есть разница в 5% или меньше). . 10 Мы были готовы допустить такую ​​разницу, потому что есть и другие преимущества короткого курса лечения, включая более низкую стоимость и менее частые побочные эффекты.

Мы запланировали один промежуточный анализ после набора трети участников. Используя подход О’Брайена-Флеминга, 11 , мы провели промежуточный анализ при уровне α 0,005 и окончательный анализ при 0,047. Мы использовали одностороннее тестирование с мощностью 90%. Необходимое количество пациентов — 950 человек в каждой группе.

Рандомизация блоков с блоками переменного размера была проведена для каждого участвующего сайта, чтобы избежать «ослепления». Для обеих групп лечения таблетки были помещены в пронумерованные непрозрачные белые конверты, каждая из которых содержала зеленый конверт, содержащий 11 доз амоксициллина на три дня, и синий конверт, содержащий восемь доз амоксициллина или плацебо на следующие два дня. Дозы были предусмотрены для максимальной массы тела 20 кг. Дополнительные дозы были предусмотрены на случай рвоты ребенка в течение 30 минут после начала лечения.

Результаты

За участниками наблюдали через три и пять дней после включения, а затем снова через 12-14 дней после включения. Визиты на дом для тех, кто не явился в назначенные дни, осуществлялись в течение 24 часов. Матери или лица, обеспечивающие уход, просили при каждом последующем посещении классифицировать своего ребенка как полностью здоровый, улучшившийся, но все еще больной, такой же или худший. Дети, которые не ответили на лечение, у которых развились побочные реакции на амоксициллин или вышли из исследования, лечились в соответствии со стандартными больничными рекомендациями.

Неудача лечения определялась как развитие втягивания грудной клетки, судорог, сонливости или невозможности пить в любое время; частота дыхания выше возрастных пороговых значений на 3-й день или позже; или насыщение кислородом по данным пульсоксиметрии <90% на 3-й день. Участники, которые не потерпели неудачу при оценке на 3-й или 5-й день, считались клинически излеченными. Утрата возможности для последующего наблюдения или выход из исследования в любое время после набора рассматривались как неэффективность лечения в нашем намерении провести анализ лечения.Рецидив определялся как рецидив симптомов пневмонии или тяжелого заболевания после 5-го дня у тех, кто был клинически вылечен в то время.

Приверженность лечению оценивалась путем подсчета таблеток в дни наблюдения. Несоблюдение режима лечения определялось как прием менее семи доз на 3 день и менее пяти доз между 3 и 5 днями.

Лабораторные процедуры — Наличие респираторно-синцитиального вируса в назофарингеальном аспирате оценивалось при включении в исследование с помощью Набор Becton Dickinson Directogen RSV.Мазки из носоглотки были взяты при включении и через 14 дней наблюдения для выделения S pneumoniae и H influenzae . Мазки помещали на 5% агар с овечьей кровью с гентамицином для S pneumoniae и модифицированный шоколадный агар с бацитрацином (300 мкг / мл) для H influenzae . Чувствительность к антибиотикам проверяли методом дисковой диффузии в соответствии с рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам. 12

Сбор данных о расходах — За участниками, которые не ответили на лечение или у которых случился рецидив, наблюдали, чтобы собрать данные об использованных медицинских ресурсах.Чтобы рассчитать стоимость этих ресурсов, мы составили список больниц частного сектора, обслуживающих нижний средний класс, в каждом городе Лакхнау, Веллор, Мумбаи, Нью-Дели, Нагпур, Чандигарх и Тривандрам, и случайным образом отобрали по три больницы в каждом. city ​​и получил от них цены на ресурсы. Мы усреднили цены за единицу всех медицинских ресурсов по участвующим сайтам и использовали эти средние значения в анализе. Общая сметная стоимость представляла собой совокупную стоимость лекарств, обследований, госпитализации, процедур и консультаций, а также личных расходов.

Статистический анализ

Анализ клинических данных —Наш первичный анализ проводился с целью лечения. Мы рассчитали разницу в частоте клинического излечения (и доверительный интервал 95%). Мы также выполнили анализ протоколов для участников с полным последующим наблюдением и соблюдением режима лечения. Мы сравнили исходные и другие характеристики и терапевтические неудачи между двумя группами лечения. Мы использовали тест χ 2 для категориальных переменных и тест Стьюдента t для непрерывных переменных.Мы рассчитали грубые отношения шансов и 95% доверительные интервалы. Мы построили многомерную модель для оценки факторов, определяющих неэффективность лечения, с помощью пошаговой логистической регрессии; окончательная модель включала статистически значимые ковариаты. Мы проанализировали данные с помощью STATA, SPSS и EP16.

Анализ затрат —Мы проанализировали затраты с точки зрения плательщика. Мы умножили единицы каждого использованного ресурса на его среднюю стоимость, чтобы рассчитать общие затраты на этот компонент лечения.Для сравнения прямых медицинских затрат в двух группах лечения был проведен одномерный анализ. Для сравнения затрат мы использовали тест Стьюдента t .

Результаты

Мы набрали 2188 пациентов с августа 2000 г. по декабрь 2002 г. и рандомизировали 1095 пациентов на трехдневный курс лечения амоксициллином и 1093 пациента на пятидневный курс лечения (). Потеря возможности последующего наблюдения составила 5,4% к 5-му дню и 6,8% к 14-му дню. Существенных различий в исходных характеристиках групп лечения не было ().

Поток участников на каждом этапе рандомизированного исследования

Таблица 1

Исходные характеристики 2188 детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином.Значения представляют собой количество (процент) пациентов, если не указано иное

56,4 (5,02) От −3 до −2 49.189 538 ( 540 (49.4) 135 (12,3)9) день 5
Характеристика 3-дневное лечение (n = 1095) 5-дневное лечение (n = 1093)
Среднее (СО) возраст (мес.) 17,0 (13,3) 16,9 (13,0)
Средний (СО) рост (см) 74,8 (10,98) 74,8 (10,75)
Средний (СО) вес (кг) 8.7 (2,49) 8,7 (2,4)
Средняя (СО) продолжительность болезни (дни) 4,7 (3,43) 4,5 (3,12)
Средняя (СО) температура ( ° C) 37,1 (0,66) 37,2 (0,67)
Средняя (SD) частота дыхания (вдохов в минуту):
месяцев 56.0 (4,54)
12-59 месяцев 47,3 (5,58) 47,9 (6,1)
Мужской 685 (62,6) 676
Возраст (мес.):
2-11 479 (43,7) 475 (43,5)
12-59 6189 616 (56.5)
Вес для роста z-оценка * :
от −2 до −1 300 (27,4) 303 (27,7)
188 (17,2) 183 (16,7)
Продолжительность болезни (дни):
<3
≥3 557 (50,9) 553 (50,6)
Лихорадка 833 (76,1) 850 (77,8)
1081 (98,7) 1078 (98,6)
Затруднение дыхания 417 (38,1) 387 (35,4)
Изрыгивание
Диарея 71 (6,5) 55 (5,0)
Избыточная частота дыхания (вдохов в минуту) :
10 903 (82,5) 881 (80,6)
> 10 192 (17,5) 212 (19,4)
Присутствие хладагента 140 (12188 )8) 147 (13,4)
Приверженность к лечению:
На 3 сутки 1031 (94,2) 10268
937 (85,6) 928 (84,9)
RSV положительный 252 (23,0) 261 (23,9)

Соблюдение режима лечения

показывает приверженность к лечению.Средние дозы, взятые из зеленого и синего конвертов, составили 8,9 (стандартное отклонение 0,9) из девяти доз и 5,56 (стандартное отклонение 1,6) из шести доз, соответственно, и были одинаковыми в обеих группах.

Первичные и вторичные клинические исходы

В нашем анализе лечения показатели клинического излечения составляли 89,5% (980/1095) и 89,9% (983/1093) в трехдневной и пятидневной группах лечения, соответственно (), одинаково среди хрипов и без хрипов. При анализе по протоколу показатель клинического излечения составил 94.9% (980/1033) и 95,8% (983/1026). Также не было различий между группами в частоте рецидивов среди тех, кто считался вылеченным на 5-й день ().

Таблица 2

Сравнение показателей результатов у 2188 детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином: анализ намерения лечить. Значения представляют собой количество (процент) пациентов, если не указано иное

3-дневное лечение (n = 1095) 5-дневное лечение (n = 1093) Разница (95% ДИ)
Первичные критерии оценки:
Лечение в день 5 980 (89.5) 983 (89,9) 0,4 (от -2,1 до 3,0)
Рецидив после 5-го дня 58 (5,3) 48 (4,4) 1,0 (от -1,0 до 3,0)
Вторичный показатель результата:
Излечение на 5-й день у больных хрипами 127/140 (90,7) 132/147 (89,8) до )
Лечение на 5-й день среди пациентов без хрипов 853/957 (89.1) 851/946 (90,0) 0,7 (от -2,1 до 3,4)

Результаты микробиологического исследования

Всего 513 (23,4%) пациентов дали положительный результат на респираторно-синцитиальный вирус при зачислении (), из которых У 8,7% были хрипы. показывает картину устойчивости к противомикробным препаратам для 878 изолятов S pneumoniae и 496 изолятов H influenzae , культивированных при зачислении. На 14-й день частота выделения S pneumoniae и H influenzae составила 10.9% (n = 325) и 6,9% (n = 249) соответственно и не различались по типу лечения (). В то время как резистентность H influenzae с течением времени не изменилась, доля изолятов S pneumoniae , устойчивых к ко-тримоксазолу, значительно выросла с 66,1% до 78,2% (P = 0,02) в течение 15 дней при пятидневном лечении амоксициллином. группа. На основании парного анализа мы не обнаружили увеличения появления устойчивости к противомикробным препаратам у S pneumoniae или H influenzae у отдельных пациентов (данные не показаны).

Таблица 3

Устойчивость к противомикробным препаратам изолятов Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae от детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином. Изоляты, полученные из мазков из носоглотки, взятых при включении (день 0) и окончательном наблюдении (день 14)

Количество резистентных изолятов / общее количество протестированных (%)
Значение P разницы между обработками
День 0
День 14
Изменение с 0 на 14 день
Устойчивость к антибиотикам * 3-дневное лечение 5-дневное лечение 3-дневное лечение 5-дневное лечение
S pneumoniae:
Ко-тримоксазол 253/380 (66.6) 252/381 (66,1) 106/159 (66,7) 111/142 (78,2) 0,02 0,05
Хлорамфеникол 14188 (5,0) / 419 (3,3) 9/163 (5,5) 6/142 (4,2) 0,6 0,89
Оксациллин 67/408 (16,4) 64/413 (15,5) 17/160 (10,6) 17/141 (12.1) 0,7 0,59
Эритромицин 15/421 (3,6) 9/418 (2,2) 2/161 (1,2) 4/142 (2,8) 0,14
H influenzae:
9018 9018 (Co-trimoxazole) .0) 74/129 (57,4) 64/106 (60,4) 0,64 0,65
Хлорамфеникол 58/232 (25,0) 57/21834 (24,4) / 126 (21,4) 24/108 (22,2) 0,88 0,83
Эритромицин 69/230 (30,0) 65/232 (28,0) 39/12 31/108 (28,7) 0.7 0,97
Ампициллин 46/235 (19,6) 40/237 (16,9) 30/129 (23,3) 24/108 (22,2) 0,85 0,85 0,85 0,85

Факторы риска, связанные с клинической неудачей.

показывает одномерные ассоциации клинической неудачи с исходными переменными. При логистической регрессии клиническая неудача была значимо связана с несоблюдением режима лечения на 5-й день (скорректированное отношение шансов 11.57 (95% доверительный интервал от 7,4 до 18,0)), избыточная частота дыхания> 10 вдохов в минуту (2,89 (1,83 до 4,55)), а также положительный результат мазка из носоглотки на респираторно-синцитиальный вирус (1,95 (1,0 до 3,8)).

Таблица 4

Связь исходных характеристик с клиническим излечением или неудачей лечения среди 2188 детей с нетяжелой пневмонией, рандомизированных на 3 или 5 дней лечения амоксициллином: анализ намерения лечить. Значения являются числами (процентами) пациентов, если не указано иное

Лихорадка 901ze
Характеристика Излечение (n = 1963) Неудача лечения (n = 225) Отношение шансов (95% ДИ)
Трудность дыхания 726 (37.0) 78 (34,7) 1,1 (0,8 до 1,5)
Кашель 1938 (98,7) 221 (98,2) 1,4 (0,5 до 4,1)
1518 (77,3) 165 (73,3) 1,2 (0,9 до 1,7)
Рвота 246 (12,5) 30 (13,3) 0,9 (0,6 до 1,4) 9018
Возраст <12 месяцев 860 (43.8) 94 (41,8) 1,1 (0,8 до 1,4)
Наружный 1220 (62,1) 141 (62,7) 1,0 (0,8 до 1,4)
259 (13,2) 28 (12,4) 1,1 (0,7 до 1,6)
Продолжительность болезни ≤3 дней 959 (48,9) 119 (52,9) 0,8 (0,6 до 1.1)
Чрезмерная частота дыхания <10 вдохов в минуту 1627 (82.9) 157 (49,8) 2,1 (1,5–2,9)
Избыточная частота дыхания <6 вдохов в минуту 1183 (60,3) 108 (48,0) 1,6 (1,2–2,2)
RSV положительный 448 (22,8) 65 (28,9) 0,7 (0,5–0,99)
Вес для роста z-оценка от −3 до −2 339 (17,3) 32 (14,2) 1.3 (0,9–1,9)
Соблюдение режима лечения на 5 день 1818 (92,6) 47 (20,9) 47,5 (33,0–68,3)

Ассоциация клинического лечения с опекунами ‘ оценка

Из 1963 пациентов, признанных клинически излеченными, матери или лица, осуществляющие уход, сообщили, что 1005 (51,2%) были полностью здоровыми, 938 (47,8%) имели улучшение, но все еще болели, 26 (1,3%) были такими же и один (0,1%) %) было хуже. Из 96 пациентов, которые были признаны неизлечимыми, матери сообщили, что 4.2% были полностью здоровы, 63,5% почувствовали улучшение, но по-прежнему болеют, 29,2% остались такими же и 3,1% были хуже (P = 0,001).

Анализ затрат

Средний годовой доход семьи составлял 3248,5 рупий (3175,29 SD). Средние прямые медицинские затраты на успешное лечение амоксициллином в течение трех и пяти дней составили 11 и 19 рупий соответственно. Данные о стоимости были доступны для большинства случаев неэффективности лечения (n = 183, 82,03%) и рецидивов (n = 84, 79,2%). Средние прямые медицинские затраты на лечение тех, кто не ответил на лечение или у которых возник рецидив, составили 272 человека.79 рупий (SD 514.2) в обеих группах лечения. На основании данных нашего исследования мы подсчитали, что средние прямые медицинские расходы на лечение 1000 случаев нетяжелой пневмонии с помощью трех или пяти дней приема амоксициллина составят 54 930 рупий (790 фунтов стерлингов, 1100 долларов США) и 62 430 рупий (900 фунтов стерлингов, 1250 долларов США). ), соответственно. Среди тех, кто не ответил на лечение или имел рецидив, 109 (40,8%) получали бронходилататоры с кортикостероидами или без них, 265 (99,2%) получали антибиотики, отличные от амоксициллина, 65 (24,3%) получали рентгенограммы грудной клетки, 11 требовали внутривенного введения, двоим была выполнена непрерывная пульсоксиметрия, а одному потребовалось межреберное дренирование.

Побочные реакции

Побочные реакции были одинаковыми в обеих группах лечения. Летальных исходов, пурпуры или серьезных побочных эффектов амоксициллина не было. Была 41 госпитализация с аналогичным числом при трехдневном и пятидневном лечении (18 и 23, соответственно). При включении в исследование было зарегистрировано три случая сильной рвоты, 20 случаев диареи с некоторым обезвоживанием, четыре случая сыпи без зуда, один раз сыпь с зудом и восемь случаев хрипов у ребенка без хрипов.

Обсуждение

Мы обнаружили, что лечение амоксициллином перорально в течение трех или пяти дней было одинаково эффективно при нетяжелой пневмонии. Среди детей с полным наблюдением, которые придерживались лечения, показатель излечения составил около 95%. Исходя из количества, необходимого для лечения, мы подсчитали, что 250 случаев нетяжелой пневмонии необходимо лечить пятидневным приемом амоксициллина, а не трехдневным курсом для одного дополнительного лечения.

Амоксициллин — бактерицидный препарат, эффективный против S pneumoniae и H influenzae .Короткие курсы амоксициллина использовались для лечения инфекций, вызванных этими и другими организмами, вызывающими тонзилло-фарингит, 13 инфекции мочевыводящих путей, 14 и другие распространенные детские инфекции. 15 Следовательно, разумно ожидать, что амоксициллин будет действовать в более короткие сроки. Кроме того, в исследовании, проведенном в Пакистане, также сообщалось об эквивалентности трех- и пятидневного лечения амоксициллином при нетяжелой пневмонии. 10

Сильные стороны и ограничения исследования

Основными сильными сторонами нашего исследования было то, что оно было большим, двойным слепым и многоцентровым и проводилось в течение двух лет, охватывая все четыре сезона с минимальными потерями для последующего наблюдения и хорошим соблюдением режима лечения. лечение.Его ограничения заключаются в том, что это исследование проводилось в больнице, причины инфекции не исследовались, период наблюдения ограничивался 15 днями, а дети с астмой в анамнезе были исключены.

Факторы риска неэффективности лечения

Факторами риска, связанными с неудачей лечения в нашем исследовании, были превышение частоты дыхания более чем на 10 вдохов в минуту выше возрастного порогового значения, несоблюдение режима лечения на 5-й день и положительный результат мазка из носоглотки. для респираторно-синцитиального вируса.В отличие от исследования в Пакистане, 10 мы не обнаружили никакой разницы в результатах у детей в возрасте до 12 месяцев по сравнению с детьми более старшего возраста. Возможные объяснения могут заключаться в более низкой доле набранных нами младенцев и различиях между нашими исследовательскими центрами. Поскольку почти половина матерей или опекунов детей не согласны с врачебной оценкой излечения в нашем исследовании, родителям может потребоваться соответствующее консультирование или они могут обратиться за лечением в другое место.

То, что уже известно по этой теме

Амоксициллин эффективен при лечении нетяжелой пневмонии у детей

Выделение инфекционных бактерий из носоглотки можно использовать для мониторинга устойчивости к противомикробным препаратам в обществе

Что добавляет это исследование

Трехдневный курс лечения амоксициллином так же эффективен, как и стандартный пятидневный курс лечения нетяжелой пневмонии

Почти три четверти носоглоточных изолятов Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae были устойчивы к ко-тримоксазолу

Респираторные органы. синцитиальный вирус, наиболее частая вирусная причина пневмонии, может привести к тяжелым заболеваниям, особенно у детей раннего возраста. 16 , 17 В нашем исследовании мазок из носоглотки у 23% пациентов дал положительный результат на вирус. Поскольку мы исключили пациентов с тяжелыми заболеваниями, мы, возможно, пропустили многих других инфицированных детей. 16 Техника обнаружения вирусов также имеет первостепенное значение; набор для обнаружения, использованный в нашем исследовании, имел чувствительность 83%. 18 Обнаружение вируса в нашем исследовании увеличивало вероятность неудачи лечения. Мы не обнаружили связи между вирусом и хрипом, в отличие от других. 19

S pneumoniae и H influenzae являются наиболее распространенными бактериальными возбудителями пневмонии у детей. 19 Как и в других исследованиях, 20 наш уровень носительства для любой из бактерий при включении был менее 50%. Мы обнаружили значительное повышение устойчивости S pneumoniae к ко-тримоксазолу с момента включения в исследование до 14-го дня у детей, получавших пятидневное лечение, как сообщалось в других источниках. 21 Во многих регионах устойчивость только к одному антибиотику постепенно заменяется устойчивостью к двум или более классам антибиотиков. 22 Это происходит из-за того, что серотипы бактерий, которые чаще всего переносятся людьми, также обычно переносятся в течение длительных периодов времени и, таким образом, подвергаются воздействию нескольких антибиотиков. Следовательно, устойчивость к различным классам антибиотиков с разными механизмами может возникать у одного и того же штамма, что дает этому штамму биологические преимущества в процессе отбора. Это явление приводит к использованию одного класса антибиотиков, способствующему переносу S pneumoniae , устойчивого к другому классу антибиотиков. 23

Выводы

Мы рекомендуем трехдневный курс амоксициллина для лечения внебольничной нетяжелой пневмонии у детей, так как он так же эффективен, как и пятидневный курс, но дешевле при повышенном соблюдении режима лечения и, возможно, уменьшении появления антимикробных препаратов. сопротивление. Наши результаты имеют как локальные, так и глобальные последствия, потому что наше исследование также подтвердило результаты недавно опубликованных данных из других источников.

Поправка

Это версия 2 документа.В этой версии показатели клинического излечения в разделе результатов аннотации даны в процентах [в предыдущей версии были даны фактические числа].

Примечания

Томас Чериан помогал в разработке протокола и руководил сбором исходных данных из Веллора. Роберт и Сюзанна Флетчер помогали в разработке рукописи в рамках семинара IndiaClen-CBS.

Шалли Авасти была координатором проекта и гарантом исследования. Члены исследовательской группы ISCAP перечислены ниже (в алфавитном порядке). Клинические исследователи: Шалли Авасти, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау, Индия; С. К. Кабра, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели, Индия; Мадхури Кулкарни, Медицинский колледж и больница Лок Манья Тилак, Мумбаи, Индия; Н. Мурали, Христианский медицинский колледж, Веллор, Индия; А. К. Нисваде, Государственный медицинский колледж, Нагпур, Индия; Р. М. Пиллаи, Государственный медицинский колледж, Тривандрам, Индия; Сунит Сингхи, Институт усовершенствования медицинских наук, Чандигарх, Индия. Микробиология: Чхая А Чанд, Государственный медицинский колледж, Нагпур; Бимал Дас, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели; Амита Джайн, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау; Джиоти Каматх и Минакши Матур, Медицинский колледж и больница Лок Манья Тилак, Мумбаи; Кавита Радже, Государственный медицинский колледж, Тривандрам; Пранаб Рой, Институт усовершенствования медицинских наук, Чандигарх; М. К. Лалита, Христианский медицинский колледж, Веллор. Биостатист: Гирдхар Агарвал, Университет Лакхнау, Лакхнау. Рандомизация: L Jayseelan, Христианский медицинский колледж, Веллор. Технический консультант: Шамим Кази, врач Департамента здоровья и развития детей и подростков (CAH), ВОЗ, Женева, внес вклад в разработку протокола, оказал техническую помощь во время испытания и помог написать рукопись. Комитет по написанию рукописей: Гирдхар Агарвал, Лакхнау; Шалли Авасти, Лакхнау; С. К. Кабра, Нью-Дели; Аннапурна Каул, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау; Сунит Сингхи, Чандигарх; Стивен Д. Уолтер, Университет Макмастера, Канада. Комитет по безопасности мониторинга данных: Дж. Н. Панде, председатель Всеиндийского института медицинских наук, Нью-Дели; Стивен Д. Уолтер, Университет Макмастера; Инду Вахлу, Медицинский университет короля Георга, Лакхнау.

Финансирование: ПОМОЩЬ США через INCLEN и IndiaClen.

Конкурирующие интересы: не заявлены.

Этическое одобрение: комитеты по этике участвующих учреждений одобрили исследование.

Ссылки

1. Mathers CD, Murray CJL, Lopez AD, Stein C.Проект «Глобальное бремя болезней 2000»: цели, методы, источники данных и предварительные результаты. Свидетельства и информация для политики (EIP). Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2001.

2. Всемирная организация здравоохранения. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 1999 г .: все меняется. Женева: ВОЗ, 1999.

4. Sazawal S, Black ER. Группа исследований по ведению пациентов с пневмонией. Влияние ведения случаев пневмонии на смертность новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста. Мета-анализ исследований, проводимых на уровне сообщества.Lancet Infect Dis 2003; 3: 547-56. [PubMed] [Google Scholar] 5. Группа по надзору за инвазивными бактериальными инфекциями (IBIS), INCLEN. Проспективное многоцентровое больничное наблюдение за заболеванием Streptococcus pneumoniae в Индии. Ланцет 1999; 353: 1216-21. [PubMed] [Google Scholar] 6. Тимоти Д., Мастро, доктор медицины, Номани Н., Исхак З., Гафур А., Шаукат Н.Ф. и др. Использование носоглоточных изолятов Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae от детей в Пакистане для надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам.Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 824-30. [PubMed] [Google Scholar] 7. Расмуссен З., Бари З., Кази С.А. Сравнение стандартной и двойной дозы ко-тримоксазола для лечения детской пневмонии: двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование в Пакистане. Международный журнал туберкулеза и болезней легких, 1997; 1: 119. [Google Scholar] 8. Страус В.Л., Кази С., Кунди З., Нормани Н.К., Шварц Б. Устойчивость к противомикробным препаратам и клиническая эффективность ко-тримоксазола по сравнению с амоксициллином при пневмонии среди детей в Пакистане: рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет 1998; 352: 270-4. [PubMed] [Google Scholar] 9. ДеФрансико А., Чакраборти Дж. Приверженность лечению котримоксазолом инфекции нижних дыхательных путей у сельских детей Бангладеш. Энн Троп Педиатр 1998; 18: 17-21. [Google Scholar] 10. Группа МАСКОТ. Клиническая эффективность трехдневного перорального приема амоксициллина по сравнению с пятидневным приемом перорального приема пневмонии у детей: многоцентровое двойное слепое исследование. Ланцет 2002; 360: 835-41. [PubMed] [Google Scholar] 11. О’Брайен ПК, Флеминг Т.Р. Процедура многократного тестирования для клинических испытаний.Биометрия 1979; 35: 549-56. [PubMed] [Google Scholar] 12. NCCLS (Национальный комитет клинических лабораторных стандартов). www.nccls.org (по состоянию на 7 марта 2004 г.) 13. Пичичеро М.Э., Коэн Р. Укороченный курс антибактериальной терапии острого среднего отита, синусита и тонзиллофарингита. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 680-95. [PubMed] [Google Scholar] 14. Майкл М., Ходсон Э.М., Крейг Дж. С., Мартин С., Мойер В. А.. Кратковременная и двукратная пероральная антибактериальная терапия острой инфекции мочевыводящих путей у детей. Кокрановская база данных Syst Rev 2003; 1: CD003966.[PubMed] [Google Scholar] 15. Пелтола Х., Вуори-Холопайнен Э., Каллио М.Дж., Исследовательская группа SE-TU. Успешное сокращение с семи до четырех дней парентерального лечения бета-лактамом при распространенных детских инфекциях: проспективное и рандомизированное исследование. Int J Infect Dis 2001; 5: 3-8. [PubMed] [Google Scholar] 16. Паркин П.С., Тейлор С.Ю., Петрик М., Шу С., Гольдбах М., Ипп М. Контролируемое исследование респираторных вирусов и хрипов. Arch Dis Child 2002; 87: 221-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Вебер М.В., Малхолланд Е.К., Гринвуд Б.М.Респираторно-синктиальная вирусная инфекция в тропических и развивающихся странах. Trop Med Int Health 1998; 3: 268-80. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кок Т., Баранчек К., Баррелл С.Дж. Оценка препарата Becton Dickinson Directigen на респираторно-синктиальный вирус в носоглоточных аспиратах. Arch Pathol Lab Med 1991; 115: 451-8. [Google Scholar] 19. Шенн Ф. Этиология тяжелой пневмонии у детей в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis 1986; 4: 247-52. [PubMed] [Google Scholar] 20. Варон Э., Леви С., Рок ФДЛ, Бушера М., Дефорш Д., Подглажен И. и др.Влияние антимикробной терапии на носоглоточное носительство Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Branhamella catarrhalis у детей с инфекциями дыхательных путей. Clin Infect Dis 2000; 31: 477-81. [PubMed] [Google Scholar] 21. Шраг С.Дж., Пена С., Фернандес Дж., Санчес Дж., Гомей В., Перес Э. и др. Влияние короткого курса терапии высокими дозами амоксициллина на носительство резистентного пневмококка. JAMA 2001; 286: 49-56. [PubMed] [Google Scholar] 22. Маккормик А. В., Уитни К. Г., Фарли М. М., Линфилд Р., Харрисон Л. Х., Беннет Н. М. и др.Географическое разнообразие и временные тенденции устойчивости Streptococcus pneumoniae к противомикробным препаратам в США. Нат Мед 2003; 9: 424-30. [PubMed] [Google Scholar] 23. Arason VA, Kristinsson KG, Sigurdsson JA, Stefansdottir G, Molstad S, Gudmundsson S. Увеличивают ли противомикробные препараты скорость носительства устойчивых к пенициллину пневмококков у детей? Поперечное исследование распространенности. BMJ 1996; 313: 387-91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Могу ли я прекратить прием антибиотиков, как только почувствую себя лучше? | Образ жизни и стиль

Вы принимали антибиотики от боли в горле, но через два дня почувствовали себя лучше, за исключением того, что таблетки вызывают тошноту.Так ты должен продолжать их принимать? Традиционно считается, что если не пройти курс, некоторые бактерии могут выжить. Это будут более выносливые, которые смогут противостоять тому же антибиотику, если встретят его снова. Так что для вашего же блага и устойчивости к антибиотикам во всем мире вам следует продолжать принимать таблетки.

Но на прошлой неделе в статье, опубликованной в «Медицинском журнале Австралии», профессор Гвендолин Гилберт из Сиднейского университета написала: «Существует распространенное заблуждение, что резистентность появится, если прописанный курс антибиотиков не будет завершен.Она утверждала, что существует минимальный риск прекращения приема антибиотиков, если исчезнут признаки и симптомы легкой инфекции.

Профессор Крис Дель Мар, профессор общественного здравоохранения в Университете Бонда в Квинсленде, согласился с этим, сказав, что при большинстве острых инфекций грудной клетки и мочевыводящих путей врачи общей практики должны посоветовать пациентам прекратить прием таблеток, как только они почувствуют себя лучше. Только при некоторых состояниях, таких как туберкулез или остеомиелит, и других глубоко укоренившихся инфекциях, когда симптомы могут улучшиться, даже если бактерии все еще процветают, пациенты должны продолжать принимать антибиотики до тех пор, пока они не закончат курс или их врач не скажет им иное.Люди, у которых есть проблемы с иммунной системой, также должны придерживаться рекомендаций врача.

Но следует ли большинству из нас пойти против десятилетий врачебных советов и прекратить принимать антибиотики, когда мы почувствуем себя лучше?

Решение

Это сложно. Это зависит от того, от чего вам давали антибиотики. Гилберт говорит, что их преждевременное прекращение напрямую не увеличит риск развития резистентности — что чаще случается при длительном лечении субоптимальными дозами.По ее словам, во многих случаях наш организм может уничтожить оставшиеся бактерии. А поскольку многим людям с инфекциями дыхательных путей вообще не нужны антибиотики, потому что инфекция на самом деле вызвана не бактериями, остановить их совершенно безопасно.

Антибиотики очень быстро изменяют нормальную флору кишечника, уничтожая местные, безвредные бактерии и делая пациента восприимчивым к устойчивым бактериям, таким как Clostridium difficile . «Таким образом, для отдельных пациентов, — говорит Гилберт, — чем меньше антибиотиков они принимают, тем лучше.”

Врачи различаются по продолжительности назначаемых ими режимов антибиотиков, при этом все еще используются пятидневные курсы лечения инфекции мочевыводящих путей, хотя данные показывают, что двух-трех дней достаточно для неосложненной инфекции.

Итак, если вам дали антибиотик, сначала спросите своего врача, действительно ли он вам нужен, а затем, если вы почувствуете себя лучше, можете ли вы прекратить его прием. Это слишком сложный вопрос (в зависимости от инфекции и вашей истории болезни), чтобы ответить просто утвердительно.

Три дня приема антибиотиков «безопасно и эффективно» для детей, выписывающихся из больницы с пневмонией | Новости UCL

Детей, выписываемых из больницы с пневмонией, можно лечить трехдневным курсом антибиотиков, а не семидневным, как показало крупное исследование, проведенное в Великобритании исследователями UCL.

Результаты многоцентрового исследования CAP-IT, опубликованные в журнале Американской медицинской ассоциации , показывают, что количество доз, вводимых детям в домашних условиях, можно безопасно уменьшить, не влияя на выздоровление.

Исследователи говорят, что результаты должны повлиять на национальные и международные рекомендации по лечению детей, которые обращаются в больницу с пневмонией, уменьшая бремя лечения для детей и лиц, ухаживающих за ними.

Пневмония (иногда называемая инфекцией грудной клетки) часто встречается у детей младшего возраста и обычно лечится антибиотиком амоксициллином. Но до сих пор было мало доказательств того, как долго следует проводить лечение или какую дозу следует использовать.

CAP-IT обнаружил, что более короткая продолжительность лечения амоксициллином в течение трех дней была так же хороша, как и более длительная продолжительность лечения в семь дней.

Первый совместный автор, д-р Джулия Белицки (MRC Clinical Trials Unit at UCL & St George’s, University of London), сказала: «Амоксициллин — это самый распространенный антибиотик, который дети получают во всем мире, и ежегодно проводятся сотни миллионов курсов.

«Тем не менее, существует удивительно ограниченное количество данных об оптимальной дозе и продолжительности, которые следует использовать для обеспечения безопасного лечения детей, сведения к минимуму воздействия побочных эффектов и устойчивости к антибиотикам, а также упрощения для семей давать детям лекарства. им нужно.

«Исследование CAP-IT предоставляет ориентированные на семью доказательства того, что более короткие продолжительности приема амоксициллина два раза в день безопасны и эффективны даже для маленьких детей с серьезными инфекциями органов дыхания, посещающих больницу. Это также еще раз продемонстрировало, что крупные стратегические испытания, которые позволяют определить оптимальный выбор препарата, дозы и продолжительности приема антибиотиков для лечения распространенных инфекций, осуществимы и имеют решающее значение для борьбы с устойчивостью к антибиотикам ».

Для клинического исследования CAP-IT в период с февраля 2017 года по апрель 2019 года было набрано 824 ребенка в детских отделениях неотложной помощи и детских отделениях 29 больниц в Великобритании и Ирландии.В исследовании приняли участие дети в возрасте шести месяцев и старше, весом от 6 до 24 кг, и было принято решение лечить их инфекцию грудной клетки амоксициллином. Средний возраст составил 2,5 года. Они были рандомизированы для получения более низкой и более высокой дозы амоксициллина и более короткой или большей продолжительности лечения.

Исследование было двойным слепым и плацебо-контролируемым: половина участников получала амоксициллин в течение семи дней, а другая половина — три дня амоксициллина и четыре дня плацебо.Помимо сравнения продолжительности, также было изучено дозирование, при этом половина участников в каждой группе продолжительности получала более низкую дозу (35-50 мг / кг), а другая половина — более высокую дозу (70-90 мг / кг).

Исследователи обнаружили, что более короткий курс лечения не менее эффективен, чем более длительный курс, и что более низкая доза не менее эффективна, чем более высокая доза, с точки зрения детей, нуждающихся в дальнейшем лечении антибиотиками в течение четырех недель. Кроме того, было обнаружено, что более низкая доза амоксициллина так же хороша, как и более высокая доза.

В исследовании также использовался график дозирования амоксициллина только двумя дозами в день, а не тремя, предполагая, что общее количество доз, необходимых для лечения пневмонии, может быть уменьшено с 15 до 21 дозы в течение 5-7 дней (в настоящее время руководящие принципы Великобритании рекомендуют принимать три раза в день в течение пяти дней) до более простых шести доз в течение трех дней.

Количество побочных эффектов, таких как диарея, молочница и кожная сыпь, также было сопоставимым между группами. Не было доказательств того, что использование более короткого курса или более низких доз амоксициллина приводило к повышению устойчивости к пневмококкам, ведущей бактериальной причине пневмонии во всем мире, с низким уровнем устойчивости в целом в Великобритании.

Между исследуемыми группами не было никаких указаний на разницу во времени для возвращения родителей и детей к нормальной деятельности или в дополнительном использовании медицинских услуг.

Последний совместный автор, профессор Дайана Гибб, (Отдел клинических испытаний Совета медицинских исследований при UCL) сказала: «CAP-IT — одно из крупнейших испытаний антибиотиков с участием детей во всем мире, и оно ясно показывает, что для детей, выписанных из больницы с диагнозом пневмония. , трехдневный прием амоксициллина безопасен и эффективен.Мы безмерно благодарны всем детям и их семьям, которые присоединились к суду; за работу, проделанную медсестрами и врачами в участвующих больницах, а также сетям PERUKI и GAPRUKI, которые помогли сделать испытание успешным ».

Специальный посланник Великобритании по вопросам устойчивости к противомикробным препаратам, госпожа Салли Дэвис, сказала: «Я приветствую результаты испытаний CAP-IT, которые дополняют все больше доказательств оптимального назначения лекарств. Благодаря Национальному институту исследований в области здравоохранения Великобритании, CAP-IT предоставляет информацию, которая может быть использована в реальном мире семьями, врачами и политиками для улучшения результатов в отношении здоровья, в то же время способствуя глобальным усилиям по управлению.Нам нужно проводить больше исследований у взрослых и детей во всем мире, чтобы мы могли продолжать решать глобальную проблему УПП ».

Доктор Уильям ван’т Хофф, главный исполнительный директор Координационного центра сети клинических исследований NIHR, сказал: «Каждый год почти половина всех детей в возрасте до 2 лет получают антибиотики, обычно от острых респираторных инфекций. Я рад видеть, что исследование CAP-IT предоставило ключевые доказательства наилучшего использования антибиотиков при внебольничной пневмонии, что действительно важно для улучшения ухода за таким большим количеством детей.Это испытание, которое было поддержано в Великобритании и Ирландии, демонстрирует эффективность совместных исследований в решении основных вопросов здоровья.

В исследование не были включены дети с осложненными инфекциями органов дыхания, которым необходимо находиться в больнице в течение длительного времени, или дети, получающие различные виды антибиотиков. Таким образом, наши результаты не могут быть распространены на детей с более тяжелыми заболеваниями или детей, получающих лечение от атипичных инфекций грудной клетки.

Исследование CAP-IT финансировалось программой оценки медицинских технологий NIHR.

Ссылки

Изображение

  • «мальчик, кормящий жидким лекарством с помощью шприца», Кредит yaoinlove на iStock

Контакт со СМИ

Генри Киллуорт

Тел .: +44 (0) 7881 833274

E: h.killworth [at] ucl.ac.uk


Прием антибиотиков в течение полных 7–14 дней может нанести вам вред.

Все больше исследований показывают, что совет пациентам завершить полный курс лечения антибиотиками, даже если они уже чувствуют себя лучше, не только не помогает предотвратить появление устойчивых к лекарствам «супербактерий». от формирования, но также может усилить эти патогены.

Последние данные получены из исследования, опубликованного на этой неделе в журнале BMJ группой британских ученых. Эта команда присоединяется к растущему хору экспертов, которые заявили, что нет научной поддержки общепринятого мнения, впервые принятого в середине 1940-х годов, о том, что длительные курсы антибиотиков помогают предотвратить развитие у бактерий иммунитета ко многим или большинству видов оружия в арсенале антибиотиков.

На самом деле, по словам этих исследователей, чем дольше используются антибиотики, тем больший побочный ущерб наносится сообществу полезных бактерий в организме, что, в свою очередь, приводит к появлению устойчивых штаммов бактерий, всегда присутствующих в организме человека в небольших количествах. чтобы процветать и делиться своей защитой с другими патогенами, постепенно приводя к появлению штаммов супербактерий, которые, по оценкам, убивают 23 000 американцев в год и заболевают более 2 миллионов человек.

Хотя отчет BMJ привлекает много внимания, другие исследователи в прошлые годы также поднимали вопросы о мантре полного курса антибиотиков.

Одним из них был доктор Брэд Спеллберг, в настоящее время главный врач медицинского центра LAC + USC и заместитель декана по клиническим вопросам Медицинской школы Кека в Университете Южной Калифорнии. В прошлом году он опубликовал статью в журнале JAMA Internal Medicine, в которой пришел к тем же выводам, что и группа BMJ.

Спеллберг сказал, что доктор Луи Райс, специалист по инфекционным заболеваниям, который сейчас работает в Университете Брауна в Род-Айленде, почти десять лет назад начал высказывать убеждение, что завершение полных курсов антибиотиков может действительно помочь повысить устойчивость бактерий.

«Мы говорим об этом уже давно. Сообщение, к которому мы переходим, заключается в том, что нам необходимо использовать краткосрочные схемы приема антибиотиков », — сказал Спеллберг.

Сегодня общепринятой практикой является назначение курсов антибиотиков на одну-две недели.Спеллберг в своем исследовании 2016 года утверждает, что этот подход возник не по какой-либо другой причине, кроме того, что люди думали недельными отрезками времени с тех пор, как римский император Константин Великий установил семидневную неделю в 321 году нашей эры.

«Был Константин. решили, что в неделе должно быть четыре дня, и мы будем прописывать антибиотики на четыре или восемь дней вместо семи или 14 », — сказал Спеллберг.

Он сказал, что многие больничные программы и клиники USC переходят на более короткие сроки назначения антибиотиков на основе последних данных, но многие другие медицинские организации по-прежнему настаивают на одно- и двухнедельных курсах.

Доктор Джули Рот, председатель отдела семейной медицины компании Sharp Rees-Stealy Medical Group в Сан-Диего, сказала, что, хотя она и другие сотрудники организации могут прописывать антибиотики на период от одного дня, пациенты не должны принимать такие статьи, как один в BMJ как указание на то, что им следует прекратить свой режим, когда они думают, что чувствуют себя лучше.

«Некоторых пациентов отправляют домой из больницы на пероральных или (внутривенных) антибиотиках, и им необходимо тесно сотрудничать со своим врачом.Они не должны прекращать прием антибиотиков, если они не назначены », — сказал Рот.

Андрей Остерман, профессор биоинформатики, изучающий конкретные механизмы устойчивости бактерий в Медицинском исследовательском институте Сэнфорд Бернхэм Пребис в Ла-Хойя, сказал, что он согласен с тем, что прием антибиотиков дольше, чем это необходимо, действительно вызывает побочный ущерб микробиому организма. — которые могут стать домом для роста устойчивых к лекарствам бактерий.

Но он также отметил, что большинство антибиотиков эффективны только против бактерий, которые активно размножаются, поэтому количество дней в курсе антибиотиков должно быть достаточно большим, чтобы уловить те клетки, которые еще не делились, когда были введены первые несколько доз.

«Основным фактором количества дней было не только предотвращение резистентности, но и обеспечение достаточного воздействия, чтобы инфекция сдерживалась достаточно долго, чтобы иммунная система организма смогла взять верх и завершить работу», — сказал Остерман.

Метаболические системы человека, добавил он, сильно различаются с точки зрения того, как они обрабатывают антибиотики, поэтому короткий курс может работать для одних людей лучше, чем для других, в зависимости от конкретной генетики каждого пациента.

Как и в случае с британскими исследователями, Остерман считает, что необходимы более глубокие исследования, чтобы понять, как долго должны длиться курсы антибиотиков.Он сказал, что до тех пор, пока эти анализы не будут завершены, осторожность всегда будет лучшей идеей, особенно когда последствиями могут быть смерть.

Но Спеллберг, медицинский директор USC, сказал, что доказательства действительно есть для любого, кто решит посмотреть.

Многочисленные тщательные исследования показали, что, например, пятидневный курс очень эффективен при лечении внебольничной пневмонии, трехдневный курс подходит для простых инфекций мочевого пузыря, от пяти до семи дней для инфекций почек и четырех дней для лечения. стандартные межбрюшные инфекции, такие как аппендицит.Хотя его организация и другие организации в районе Лос-Анджелеса все чаще назначают более короткие курсы антибиотиков, он настаивает, что они не пренебрегают безопасностью своих пациентов.

«Никто не говорит о том, что их пациентов выбрасывают в окно. Мы говорим о проведении информированного обсуждения между врачом и пациентом о том, когда доказательства показывают, что может быть целесообразно прекратить курс антибиотиков », — сказал Спеллберг.

Видео: Почему американцы не делают прививки от гриппа?

0:37

Видео: лидеры призывают общественность помочь в тушении вспышки гепатита

Сан-Диего начинает уборку тротуаров и улиц для борьбы с гепатитом А

Видео: Скриппс закрывает свою хосписную службу

Видео: Больницы Scripps La Jolla заняли первое место в ежегодном рейтинге больниц

Видео: Обрекает ли родителей болезнь Альцгеймера на их детей?

Видео: Вакцина может предотвратить вирус папилломы человека, который может вызывать рак

0:31

В 2017 г.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *